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問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？( 二 )

健康知識養生常識


從肺癌治療的角度來說 ， 早期肺癌的治療首選仍是外科手術切除：
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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外科根治手術切除是1期與2期非小細胞肺癌的推薦優選局部治療方式 。 具體的推薦如下：
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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所以若針對右上病灶要處理 ， 則首選是手術治療 。 到底肺段切除還是肺葉切除或可以楔形切除要看位置、病理類型、密度以及后續是否仍要手術（左側）綜合來評估決定 。
消融的適應證：
個人以為真正最該選擇手術之外的局部融治療的應該：一是確實肺功能很差 ， 吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發病灶 ， 主病灶手術切除 ， 次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展） ， 但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計 。
冷凍消融：依冷凍消融專家共識總結：患者自愿接受的小于3厘米且病灶數在5個以下 ， 無法耐受手術或其他消融措施的肺結節患者” 。 可見能手術并能耐受手術的 ， 應該排除在消融適應證之外 。 (來源：《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識（2022版）》)
熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大“ 。 （來源：《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）》）
1、周圍型GGN患者
①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；
②拒絕行手術切除；
③外科切除后又新出現的病灶或遺留病灶 ， 患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；
④多發GGN（先消融主病灶 ， 其他病灶根據發展情況考慮再次消融）；
⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；
⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；
⑦重度焦慮 ， 經心理或藥物治療無法緩解 。 上述患者需經活檢病理證實為AAH、AIS和MIA ， 對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移 。 （這里有點困惑 ， 因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的 ， 不手術切下來 ， 怎么能病理證實呢？）
2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者
①有高危因素 ， 影像學上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；
②雖然沒有高危因素 ， 但是影像學上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；
③發現GGN后極度緊張和焦慮 ， 經心理或藥物治療無法緩解 。 對于上述3種患者建議：首先多學科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見 ， 在MDT的基礎上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見 。 如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行” ， 那么醫療人員和患者及其家屬（或監護人等）最終可按照SDM意見執行 。 SDM是指在進行醫療和護理決策時 ， 醫務人員首先充分告知患者及其家屬（或監護人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風險 ， 患者及其家屬（或監護人等）通過權衡這些利弊 ， 與醫務人員充分溝通 ， 最后共同做出決策 。
我的意見：
兩肺多發磨玻璃結節 ， 右上病灶有血管穿行 ， 密度較左上葉的為高 ， 大小也大點 。 但位置不好 ， 太靠中間 ， 我覺得再謹慎隨訪下 。 4-6個月后復查右上葉靶掃描再說 。 左側的風險相對低 ， 但左側的位置好 ， 能局部楔形切除 。 到需要手術時如何決策或先開哪邊 ， 屆時再來綜合評估權衡 。