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問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？

健康知識養生常識

作者：葉建明說結節
網絡咨詢病例：
前言：當檢查發現肺結節 ， 如果影像科報高?；蚺R床醫生告訴病人是高危結節 ， 是考慮早期肺癌的 ， 結友們往往就十分焦慮、擔心 ， 并不同渠道咨詢怎么治療 。 目前不同專業醫生有不同的說法 ， 介入科叫消融、中醫科叫吃中藥、胸外科叫手術、腫瘤內科有的讓外科手術后服用靶向藥來“鞏固療效 ， 預防復發” ， 真的各有各的說法 ， 而且都有自己的依據 ， 好像都有道理 。 但如何治療 ， 我想我們一是要看指南怎么說；二是要看以病人為中心利弊分析與權衡；三看指南的數據是否能反映當前的狀況 ， 如果指南的數據有所滯后 ， 那么也可依臨床相應的數據來考慮是否有必要充分溝通前提下跳出或不完全按指南來辦（這一般要充分溝通或多學科討論） 。 今天來看看下面這個病例：
一般情況：
女性 ， 52歲
病史：兩個結節的高危性 ， 消融和切除哪個更適合 。
圖像展示與分析：
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
文章圖片
左上病灶現出 ， 密度較低 ， 輪廓較清 ， 似與微血管關系較密切 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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左上病灶密度稍不均 ， 輪廓與瘤肺邊界清楚 ， 有微血管進入病灶（桔色箭頭）；
右上葉病灶出現 ， 也是淡磨玻璃影 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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左上病灶密度整體略高 ， 有微小纖細血管走向病灶；
右上病灶表面不平 ， 密度稍不均 ， 沒有實性成分 。
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左上病灶邊緣部分輪廓與清；
右上病灶部分連續似有毛刺樣（紫色箭頭）；有血管穿行的樣子 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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右上病灶血管穿行 ， 但灶內似乎并不是很明顯增粗 。
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右上病灶邊緣點的地方 ， 密度較低 ， 輪廓清楚 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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與血管貼得比較近 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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右上邊緣區域的樣子 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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右上病灶冠狀位 ， 見病灶為磨玻璃結節 ， 有明顯血管穿行 ， 但穿行血管似未見明顯異常增粗；也有微小血管發出分支進入病灶；總體輪廓與瘤肺邊界清楚 。 是較為典型的惡性影像表現 ， 大概從密度上來看 ， 微浸潤性腺癌可能性較大 。
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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左上葉病灶冠狀位見其輪廓較清 ， 密度略不均 ， 有的地方稍模糊 。 考慮不典型增生可能性大些 。
臨床決策：
肺結節現在發現的比例很高 ， 什么時候該處理 ， 什么時候可隨訪是真的要好好思考的 ， 真不能一發現結節就切除或干預 。 這將會給后續的治療帶來不利影響 ， 而過早干預與遲些干預并不影響整體預后 。 我們來看指南對多發結節的處理原則:
問診分析（2023.2.9）：結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？
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對于多發結節考慮是多原發肺癌的 ， 指南的規定過于籠統 ， 無法有效指導臨床 。 但有幾點是可以肯定的：1、多發的分期按每個病灶分；2、關鍵關注主病灶 ， 處理是兼顧次病灶；3、與孤立性肺癌相比 ， 更傾向于亞肺葉切除；4、次病灶若為GGO ， 不能耐受全部切除時 ， 可隨訪復查 。 結合到今天這個病例 ， 兩側多發 ， 如果認定右上是主病灶 ， 那么外科切除時顯然不能一并處理左側病灶（同時左側楔形也可以 ， 但雙側手術不利術后有效咳嗽排痰及呼吸道管理 ， 增加圍手術期風險 ， 關鍵時風險低的病灶過于積極同期干預 ， 影響后續這側新發病灶的觀察與處理） 。 所以如果目前要干預處理 ， 從多原發角度來看 ， 是干預處理右上病灶 ， 并分期處理左上病灶或左上隨訪 。