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孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO( 二 )

健康知識養生常識


那么 ， 在某一個階段、達到什么樣的條件時 ， 我們需要進行氣管插管呢？
新冠病毒感染呼吸衰竭進展迅速 ， 關于ARDS有一些數據 ， 這是疫情初期的數據報告：約15%～30%的患者在入院1～2天內進展為ARDS；上述患者的病死率約74% 。 在特定的時期 ， 特定的環境下 ， 這些數據是成立的 ， 但是這些數據應該都不足以代表新冠病毒感染的實際情況 ， 僅供大家參考 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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按照以往社區獲得性肺炎（CAP）的數據來看 ， 大概百分之十幾的CAP會進展成為重癥、出現ARDS；ARDS患者中約有2/3會在三天內從輕度急性肺損傷進展為重度 。 如果氧合指數在120以下 ， 病死率約40%多；氧合指數在150左右 ， 病死率約20%；氧合指數在200-300時 ， 病死率約10% 。
我認為當新冠成為常態化疾病診斷、治療時 ， 那時的數據或許才能反映這個疾病本身的特點 。
近期疫情救治面臨很多難點 ， 非呼吸、非重癥專業的一線醫務人員參與管理新冠危重癥患者 ， 目前我們對疾病特點的所知依然不多——氣管插管后預后差、插管時機把握不準；在氣管插管后 ， 還有繼發感染風險（在實際診療中 ， 我們也許發現鮑曼不動桿菌感染是常態出現的 ， 肺克、銅綠、腸球菌也幾乎都有出現 ， 大家面臨的不僅是純粹的新冠感染）、呼吸機相關性肺損傷的風險（不僅是氣管插管 ， 無創通氣一樣可以引起肺損傷 ， 氣管插管后 ， 很多患者呼吸窘迫很嚴重、吸氣驅動很強、需要很強的鎮痛鎮靜 ， 甚至很多患者都需要使用激素 ， 風險如何把握？） ， 另外 ， 我們還可能面臨有創呼吸機等醫療設備數量的限制 。
氣管插管的指征 ， 可以參考以下指標進行臨床綜合判斷：
-氣體交換功能持續惡化 ， 如在HFNO、NPPV支持條件下PaO2/FiO2<120mmHg；CO2潴留進行性加重伴pH<7.3 。
（在甲流、禽流感等非免疫抑制感染人群當中 ， 當氧合指數低于150 ， 我們就要慎重了；新冠往往會導致I型呼吸衰竭 ， 很少出現二氧化碳潴留 ， 一旦出現 ， 要么患者出現呼吸機疲勞了；要么氣道引流不暢了 ， 死腔通氣明顯增加；要么患者已經到了疾病終末期 ， 插管是必然的） 。
-嚴重的呼吸窘迫癥狀：呼吸頻率>30bpm ， 胸腹矛盾呼吸
-氣道保護能力差 ， 痰液引流障礙
-血流動力學不穩定
-意識障礙
PaO2/FiO2<150mmHg時 ， 需要開始考慮氣管插管 ， 實施有創機械通氣 ， 但也不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指征 ， 應結合患者的臨床表現和器官功能情況進行實時評估 。 如果患者對無創通氣、高流量氧療的耐受性很好 ， 床旁又有足夠的人力資源進行看護 ， 或者患者耐受清醒俯臥位通氣 ， 不妨再觀察觀察 ， 有充分的文獻和研究報道 ， 在這種條件下不會額外增加病死率 。
同時 ， 很多專家特別擔心我們偏愛無創呼吸支持方式 ， 或因有創通氣后面臨一系列難以處理的問題而延誤氣管插管（如氣壓傷、VAP、鎮痛鎮靜帶來的ICU獲得性衰弱、拔管困難等等） ， 這帶來的危害可能更大 。
HFNO何時給予氣管插管是很多ICU大夫糾結的問題 ， 大家可以參考ROX指數=SpO2/（FiO2×RR） ， eg.95/（0.5×30）=6.33 ， ROX指數大于4.88（12小時） ， HFNC成功的可能性大；ROX指數為3.85～4.88 ， 需要密切評估患者的臨床情況 ， 若延遲插管則增加患者的病死率 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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無創通氣有優勢也有局限性 ， 它的優勢在于能夠提供比高流量氧療更好的正壓 ， 對肺泡的穩定性更強 ， 還有一定的正壓輔助 ， 對于老年人或者力量不足的患者確實有優勢 ， 但它和有創通氣比較（或無創和有創呼吸支持比較）的缺陷是沒有人工氣道 ， 不利于痰液引流 ， 而且無創的溫濕化效果可能比高流量差一點 。