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孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO( 五 )

健康知識養生常識


ECMO救治經驗豐富的醫院 ， 患者存活率高有創通氣4天內啟動ECMO救治的患者存活率高 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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3、IntensiveCareMed這篇文章分析了ECMO救治死亡率增加的原因 ， 隨著新冠早期流行階段到后期流行階段 ， 我們在新冠治療的過程中越來越理性、越來越規范 ， 治療策略得到了優化 ， 絕大多數的病人可能沒有發展到重癥 ， 就被「扛住了」 ， 再真正到了重癥、危重癥需要上ECMO時 ， 這些患者較第一波疫情時就更為嚴重了 ， 另外 ， 患者數量增加導致醫療擠兌 。
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五、ECMO救治過程管理
ECMO運行管理與維護包括準備、建立與撤離；抗凝與出血預防；院內感染；機械通氣的設置；體溫調節；鎮痛與鎮靜；營養支持等 。
機械并發癥包括膜肺、離心泵頭管路、血管內置管……患者并發癥包括抗凝相關、穿刺相關、血液相關、對其他臟器的影響 。
ECMO期間機械通氣參數設置：「肺休息策略」最常用 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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我們自己也在2020年發表過呼吸機設置的文章 ， 發表在美國的CCM雜志上 ， 我們建議保留「肺休息」策略 ， 限制平臺壓和潮氣量；避免「肺休息」策略 ， 低PEEP所致的肺萎陷；來實現ECMO支持的ARDS患者個體化的通氣參數設置「跨肺壓指導的新肺通氣策略」 。
跨肺壓指導的新肺通氣策略：肺保護：PEEP設置；呼氣末跨肺壓0-5cmH2O；肺休息：氣道峰壓≤25cmH2O；吸氣末跨肺壓≤20cmH2O 。 吸氧濃度和呼吸頻率不變：FiO2≤0.3～0.4；RR10bpm 。
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ECMO抗凝現狀：抗凝目標范圍普遍接受：低強度抗凝方案（1.5倍基線值）；輔助方案：抗Xa因子、ATIII水平（肝素抵抗）；出血事件、血栓事件與抗凝方案及目標范圍關系不明確 。
綜合評價凝血與纖溶過程：
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血小板功能評價：結合定量與定性判斷血小板功能預測出血風險（血小板計數下降與出血事件發生有關；TEG評估血小板功能來預測出血風險）；血小板計數降低的特殊原因不容忽視；HIT：ECMO患者HIT抗體敏感性下降 ， 診斷難度大 ， 一旦懷疑需改用非肝素類抗凝藥物；TAMOF：血漿置換（DIC、TTP、繼發性TMA）；出血與血栓形成風險均高 。
院感：患者的感染部位中 ， 血流、下呼吸道、泌尿系最為常見；常見的病原學包括金葡、大腸桿菌、銅綠、鮑曼、克雷伯桿菌、白念；一旦發生 ， 很難處理 ， 且預后差 。 患者的院感都是哪來的？我們發現在急診、發熱、共享病房等地一周以上的患者 ， 會有各種各樣的耐藥菌出現 ， 這時怎么辦？如果使用ECMO ， 怎么管理？在院感這部分 ， 「防」最重要 ， 如果想要用抗生素「治」 ， 就不單純是費用問題了 ， 有時根本就沒有藥可用 。
ECMO導管相關感染防控如何進行？開始置管：無菌的環境和無菌操作；提高穿刺準確性 ， 降低創傷；減少穿刺部位出血；ECMO運行：定期消毒；保持穿刺部位的干燥；盡量避免涉及管路的操作 。
院內獲得性感染的其他防治措施：原發病的控制；免疫抑制；體位；消化道去污染；氣道管理/氣管切開；血糖控制；營養支持……
寫在最后 ， 簡單小結一下
有創通氣：氧合指數很重要 ， 但不是插管的唯一指證；還要關注肺保護性通氣策略、患者的呼吸衰竭是Ⅰ型還是Ⅱ型 ， 以及患者前期無創呼吸支持時的管理 ， 要綜合考慮來決定有創通氣該不該建立、什么時候建立 ， 在建立了有創通氣以后 ， 呼吸機怎么設置？如何使用這種呼吸力學的監測指標？還推薦俯臥位應趴盡趴 ， 適當使用肺復張和肌松 。