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孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO( 四 )

健康知識養生常識


肺復張是一個技術手段 ， 也是一個評估手段 。 1型新冠肺炎ARDS患者肺可復張性較差 ， 應避免反復RM導致的氣壓傷 。 可以用EIT來引導肺復張 ， 但絕大多數地方可能無法在現在使用這種手段 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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圖：滴定PEEP：RM結合EIT
肌松劑：推薦間斷或短期持續（<48h）使用肌松劑 ， 主要適用于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者、出現肺保護性通氣或俯臥位通氣實施困難、自主呼吸努力過強和嚴重人機不協調情況 。 切忌長時間、大劑量使用 ， 肌松劑和激素聯合使用容易合并ICU-AW ， 也無法早期做康復 。 之所以各地ICU里都有一些躺著、僵持不下的患者 ， 這可能是一個影響因素 ， 后期 ， 這些存活下來的患者可能還面臨撤機和康復的問題 。
三、ECMO的啟動時機
目前新冠危重癥患者分布在全國各地 ， 在ECMO使用方面 ， 矛盾已經由以前的「會不會建」變成現在的「會不會管」 ， 現在絕大多數地方完全可以使用自己的團隊把ECMO建立起來 ， 但具備能夠熟練建立、管理ECMO的中心并不多 ， ICU醫生應掌握ECMO建立的指證 ， 及時與當地ECMO中心聯系 ， 根據患者情況建立ECMO后轉診 ， 或者轉診至ECMO中心建立ECMO 。
有時可能遇到這種情況：患者已經發燒一星期 ， 食欲不好、大量失液 ， 氣管插管使用鎮痛鎮靜藥物后 ， 血壓迅速垮掉、氧合也不好 ， 這時如果補1500～2000毫升液體后 ， 患者可能就「穩住了」 ， 氧合得到了改善 ， 不需要上ECMO 。
對于VV-ECMO ， 《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》里提到了上機的標準 ， 肺保護性通氣聯合肺復張、俯臥位通氣、肌松劑等手段充分規范使用后患者無明顯改善：
-PaO2/FiO2<100mmHg ， 或肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHg
-呼吸頻率>35次/min時 ， pH值<7.2 ， 且平臺壓>30cmH2O
-年齡<65歲
-機械通氣時間<7d
國外指南也有所建議 ， 肺保護性通氣聯合肺復張、俯臥位通氣、肌肉松弛劑等方法的同時 ， 滿足以下一條：
-PaO2/FiO2<50mmHg超過3h；
-PaO2/FiO2<80mmHg超過6h；
-動脈血pH值60mmHg超過6h 。
VA-ECMO方面 ， 如出現心肌受累、難治性心源性休克 ， 可考慮VA：持續性組織低灌注；收縮壓<90mmHg ， 心臟指數<2.2L.min-1.m-2；同時給予去甲腎上腺素>0.5μg.kg-1.min-1 ， 多巴酚丁胺>20μg.kg-1.min-1 。 （如新冠危重癥患者主要累及肺臟 ， 就以VV-ECMO為主）
作為終極呼吸循環支持手段 ， ECMO沒有絕對禁忌證 ， 相對禁忌證包括：高齡、合并無法恢復的疾病、存在抗凝的禁忌、在較高機械通氣設置條件下機械通氣>7d、伴有嚴重多器官功能衰竭、VA-ECMO（主動脈瓣中-重度關閉不全、急性主動脈夾層）、存在周圍大血管解剖畸形或者病變而無法建立ECMO血管通路 。
四、ECMO救治效果評價
1、這是一項ELSO注冊的國際隊列研究 ， 為2020年1月16日-5月1日 ， 在ELSO注冊36個國家213家醫院ECMO救治COVID-19患者數據 ， 主要觀察終點：ECMO治療后90天住院死亡率 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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ARDS患者VV-ECMO治療后90天住院死亡率為38·0%(95%CI34·6–41·5)；PaO2/FiO2高的患者死亡率低 ， 風險比HR0.68（95%CI0.57-0.81） 。
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這項研究在進行人群選擇時 ， 可能對ECMO并沒有那么高的需求 ， 即使不使用ECMO ， 患者或許也能夠好起來 。
2、還有另一項4244名危重型COVID-19患者的國際多中心研究隊列 ， 164名ECMO患者納入研究 ， 與未行ECMO救治的患者組相比 ， 90天存活率為63%vs65% 。