孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO _健康小知識

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我來與大家講講新冠危重癥患者的有創呼吸支持，其中包括有創機械通氣、體外膜肺氧合（ECMO），這兩個是帶有很大創傷性的呼吸支持方式。
實際上，我們和新冠的直面接觸剛剛一個多月，過去對新冠的認識不一定能夠對現在新冠危重癥的診治提供多大幫助，但以往對「病毒性肺炎」的診治經驗能夠給臟器支持（特別是對呼吸支持）方式的選擇做些提示。
2022年12月類似爆發性質的疫情出乎我們的意料，這段時間，臨床醫生們見到了比以往任何時候都要多的完整新冠病例診治過程，現在，絕大多數ICU醫生可能面臨著一個相持階段，我推測正在收治重癥患者的ICU里都存在幾位「不好不壞」——好像有救治希望，但無論如何想辦法，病情都不改善的患者。我結合自己的一些認識給大家做個介紹。
今天所講內容的核心思路來自于《中華結核和呼吸雜志》的《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》，詹慶元、解立新和梁宗安三位教授為通訊作者。我主要和大家分享有創通氣和ECMO兩方面的認識。
「有創通氣」主要是涉及正壓通氣和氣管插管兩方面，當遇到一位呼吸衰竭的患者，該怎么考慮是否需要有創通氣呢？
1、考慮這位患者需不需要正壓通氣？現在有些新冠患者出現了ARDS ，需要正壓通氣來減少肺的滲出、維持肺泡形態、改善V/Q比；還有一些患者需要比較高的吸氧濃度，過去，普通無創呼吸機和高流量氧療的方式很難做到高濃度吸氧，但現在不存在這個問題了，現在很多ICU的無創通氣可以達到100%的吸氧濃度，甚至高流量氧療的吸氧濃度也能達到95%甚至之上。所以，現在除了正壓部分，有創通氣對患者帶來的好處已經不那么多了。
2、需不需要氣管插管？就是需要不需要建立人工氣道？患者有氣道保護能力就不需要人工氣道；反之，如果患者沒有氣道保護能力，比如痰多、引流不暢，或者意識不好、血流動力學紊亂、反應能力比較弱，有可能因為進食、嘔吐等原因出現誤吸時，我們就會認為患者的氣道保護能力不夠好。或者某些患者氧耗很大、氧合很差，需要用鎮痛、鎮靜來維持低水平氧耗狀態，那么他也失去了氣道保護能力。
如果患者需要正壓通氣，還不需要氣道保護，那么使用無創通氣就可以了；如果患者又需要正壓通氣、又需要氣道保護、又需要降低氧耗，那么就使用有創通氣。
如果患者需要氣管插管來保護氣道，例如很多老年人原本沒事，但因為新冠或其他原因出現意識不清，這些老人可能會出現誤吸風險，所以，我們可能會選擇氣管插管后早期氣管切開，之后有可能不需要上呼吸機，只保留人工氣道即可。
一、如何把握氣管插管時機？
對新冠患者來說，這一點的爭議比較大。新冠病毒感染患者病程可以分為三階段，從最早的感染階段，到肺部出現滲出的變化，再到高炎癥反應階段，有可能在第二階段表現為肺炎，第三階段就發展為ARDS 。

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這是人為的分類，其實在某個患者身上可能見不到這些階段。現在，我們在門診看到很多患者自訴不久前感染了新冠，發過燒后康復了，過去三四周后，才發現運動時氣喘；網絡上也有很多人說感染新冠后人比較疲勞，這是精神或神經肌肉方面的影響嗎？有些人就去門診拍了CT ，發現肺部有淡淡的滲出影，他們是不是有可能一開始就出現了新冠病毒感染導致的肺炎，只不過不是很嚴重。