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孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO( 三 )

健康知識養生常識


很多臨床研究認為年齡大、存在感染中毒性休克、代謝性酸中毒、肺炎、呼吸頻率快等情況都不適合無創通氣 ， 按照國內有些同行的想法 ， 不太好判斷患者的呼吸驅動強度時 ， 先戴個無創看看潮氣量 ， 通過吸氣時的波形變化大致判斷出這位患者呼吸窘迫很厲害、吸氣負荷很重、氣壓傷的風險很大 ， 這時就能心安理得過渡到有創通氣了 。
也有些同行認為 ， 用高流量作為輔助給新冠患者進行通氣 ， 如果高流量扛不住了 ， 再用無創通氣作為有創和高流量之間的橋梁 ， 這個必要性就不大了 。 這時 ， 我們就應該從高流量氧療一步跨到有創通氣 ， 就不經過無創通氣階段了 。
從簡化的角度來說 ， 無創通氣確實在很多場合避免相當一部分新冠患者過渡到有創甚至上ECMO的階段 ， 但如果人力資源有限、照護力度不夠 ， 或沒有對于重癥的、特別是I型呼吸衰竭的無創通氣應用經驗 ， 我建議大家就不要考慮無創通氣了 ， 使用無創通氣的好壞更多的依賴于操作和設備條件 。
NIV失敗的高危因素：早期識別NIV治療失敗的高危因素 ， 規范NIV的臨床操作 ， 能夠顯著提高NIV治療ARDS的安全性 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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二、有創通氣的策略
新冠肺炎ARDS分兩型 ， 1型：肺順應性接近正常 ， 僅有病毒性肺炎 ， 嚴重低氧血癥 ， 肺順應性＞50ml/cmH2O；肺血流灌注異常明顯 ， V/Q失調明顯；肺容積不低 ， 可復張性差 ， CT顯示肺可復張區域少；PEEP改善氧合不明顯 ， 或加重灌注異常 。
2型：肺順應性明顯下降 ， 與傳統ARDS一致 ， 20～30%入住ICU的新冠患者；低氧血癥伴肺順應性＜40ml/cmH2O；肺部滲出除與疾病進展有關 ， 需警惕液體負荷過重；部分患者可能呼吸驅動高、呼吸努力強、胸腔負壓明顯；呼吸機相關性肺損傷風險高 。
孫兵教授：新冠危重癥患者的有創呼吸支持，機械通氣與ECMO
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有創機械通氣設置中 ， V-A/C還是P-A/C是個永恒的爭議話題 ， 目前的觀點還是兩種無優劣 ， 熟悉哪種就用哪種 。 我們可能覺得P-A/C會比較安全些 ， 上了ECMO后 ， 我們幾乎沒再選過V-A/C了 。 針對兩型ARDS患者 ， 有專家做了不同的有創機械通氣設置推薦 。
1型患者機械通氣設置：
-VT：7～8ml/Kg（PBW）
-PEEP：可復張性低 ， 避免高PEEP
-俯臥位通氣
2型患者機械通氣設置：
-VT：6ml/Kg（PBW）
-平臺壓<30cmH2O
-驅動壓<15cmH2O
-高水平PEEP（>10cmH2O）
-俯臥位通氣
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再簡單說說
俯臥位通氣：只要沒有禁忌癥 ， 目前的原則是「俯臥位通氣能做就做 ， 時間越長越好」 ， 它在這兩種不同類型的ARDS患者中都非常有用 ， 推薦常規應用12～16h的俯臥位通氣治療合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者 ， 新冠危重癥患者應在ARDS病程的早期 ， 積極俯臥位；要保證時長 ， 警惕并發癥；需結合自己科室人員、經驗、監護等實際情況實施 。 其實臨床上只要改變了患者的體位 ， 就會改變液體的重力分布 ， 容易幫助氣道內的分泌物移位、咳出來 。
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肺復張：廣義肺復張包括俯臥位通氣、自主呼吸 ， 狹義肺復張包括手法肺復張（RM） ， 應用于常規通氣參數設置難以糾正的低氧血癥、肺部影像學提示雙側大量滲出影的中重度ARDS患者 。