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袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？( 二 )

健康知識養生常識


大家都是打工的 ， 誰愿意為了工作背這個鍋呢？
所以 ， 在保險公司內部 ， 作為理賠工作人員 ， “拒絕賠付”比“同意賠付” ， 所承擔的風險要小得多 。
2、向銀保監會投訴？
一般都是回復：“屬于合同糾紛 ， 建議通過法律途徑解決” 。
因為 ， 銀保監會是一個行政機構 ， 只能對于保險公司的違規行為作出行政處罰 。 而“拒賠”并不屬于違規 ， 賠與不賠是對于合同條款的不同理解 ， 屬于民事合同糾紛 ， 最終的裁判權是在法院 。
銀保監會是無權裁決保險公司是否理賠的 。
3、向法院起訴？
對于【縮胃手術】的理賠爭議 ， 沒有什么太好的解決途經 ， 目前已被驗證有效的唯一解決方式就是【訴訟】 。
因為到了法院 ， 作為拒賠方 ， 保險公司承擔著舉證義務 ， 要證明被保險人所做的是“美容手術”才行！
而保險公司能證明嗎？很難！
因為大多數的【袖狀胃切除術】都會伴隨著糖尿病、代謝綜合征等疾病診斷 ， 保險公司要舉證這個手術是減肥手術 ， 幾乎是不可能的 。
所以 ， 在法院階段 ， 被保險人占據著天然的優勢 。 本身《保險法》也是傾向于保護被保險人利益的 ， 而保險公司則承擔著更多的舉證責任 。
其實 ， 打官司沒想象的那么難 ， 尤其是保險訴訟 ， 本身都可以在投保人居住地起訴 ， 被保險人只需簽個委托 ， 交給專業的律師去辦就可以了 ， 本人甚至都不需要出庭 。
立案后 ， 審判法官會組織訴前調解 ， 很多理賠糾紛官司其實不用走到判決階段的 ， 在保險公司環節無法得到糾正的案子 ， 很多在法院調解階段輕松就談成了 。
因為一旦進入法律環節 ， 即使保險公司官司輸了 ， 也是“依法賠付” ， 與理賠人員就沒有關系了 ， 也不需承擔責任 。
所以 ， 這也是很多時候 ， 理賠人員主動會“提示”有爭議的客戶通過起訴去解決理賠問題的原因 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
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文章開頭的那位咨詢客戶 ， 在我給分析完所面臨的的狀況后 ， 接受了我的建議 ， 決定委托保哥合作的理賠法務團隊去處理訴訟問題 。
結果就是在開庭之前 ， 調解階段就解決了 ， 前前后后只花了一個月的時間 ， 調解的結果很滿意 ， 原本正常需要賠付3.6萬 ， 經過專業律師團隊居中的談判 ， 被保險人也做了小小的讓步 ， 最終以3.4萬賠付金額達成了協議 。
袖狀胃切除術，好醫保“無差別”拒賠，怎么破？
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很快 ， 六天后賠款就到賬了 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
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總結
從首次拒賠到賠款到賬 ， 這起【縮胃手術】理賠爭議案總共只花費了2個月的時間就圓滿結束 ， 被保險人的利益得到了保障 。
至此 ， 保哥合作的法務團隊經手了近20個縮胃手術案件 ， 保持了100%的成功率 ， 且多數都在調解階段就達成了較為滿意的賠付協議 。
“縮胃手術”到底是為了治療疾病？還是為了減肥？保險公司和投保人往往會各持己見 。 由于此類型案件存在著較多的“逆選擇”風險 ， 對于爭議案件 ， 保險公司內部也甚少敢作出賠付的決定 。
所以 ， 采用“外部力量”解決 ， 是唯一可行的方式 ， 這個【外部力量】目前僅指法院 ， 銀保監會都不行 。
雖然訴訟的流程較為繁瑣 ， 但是我們的團隊總結了一套行之有效的辦法 ， 使得大部分的案件通過訴前調解就能得以解決 ， 從而大大縮短了結案的時間 。