1. 首頁 > 健康養生 > >

袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？

健康知識養生常識

在我經手的理賠咨詢中 ， “縮胃手術”拒賠爭議案件占有相當的比例 。
縮胃手術 ， 學名叫【袖狀胃切除術】
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
【袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？】又稱腹腔鏡縮胃手術 ， 原理是利用腹腔鏡把胃的大彎垂直切割出來 ， 使胃部形成一個約150cc的小胃囊 ， 大約可容納4-5盎司的食物 。
通過減少食物的攝取 ， 從而減輕胰島素抵抗、減少葡萄糖生成、最終改善血糖控制情況 。 主要用于減重和II型糖尿病的治療 。
正是由于這個縮胃手術既可以用于治療“肥胖” ， 也可以用于治療糖尿病 ， 還可以治療“代謝綜合征” ， 所以才會引來很多的理賠爭議 。
因為所有的醫療險免責條款中 ， 都有一條這樣的約定：
袖狀胃切除術，好醫保“無差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
對于“美容手術”都是明確拒賠的 ， 而“減肥”則屬于“美容手術”之一 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
由于很多施行“縮胃手術”的患者都伴隨有“超重”、“肥胖”等癥狀 。
因此 ， 此類型的患者 ， 很容易被判定成為“減肥”而施行的手術 ， 從而以“美容手術”的理由拒賠 。
尤其是好醫保 ， 只要病歷中寫有“體重增加”、“肥胖”等字眼 ， 即使病歷中還有“糖尿病”、“呼吸阻塞綜合征”等疾病診斷 ， 都會以“美容手術”為由拒賠 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
上圖的這個拒賠 ， 是來自一位投保了4年好醫保長期醫療的被保險人 。 她在作了袖狀胃切除術后 ， 遭到了拒賠 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
病歷是這樣寫的
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
“患者2年前無明顯誘因下出現血糖升高 ， 在外院確診2型糖尿病 ， 曾嘗試控制飲食、運動、藥物等方式控制血糖 ， 但效果不佳 ， 同時患者自覺體重呈進行性增加 ， 患者曾于運動、控制飲食等方式控制體重 ， 效果欠佳 ， 近半年來稍有運動后出現氣促、無頭痛、無反酸、無嘔吐、無腹痛腹瀉、無寒戰發熱 ， 無胸痛、心悸、無頭暈、無視物旋轉 ， 無雙膝關節疼痛等不適 ， 現患者為求進一步診治 ， 來我院門診就診 ， 門診檢查后擬“代謝綜合征”收入我科（胃腸外科） ， 自患病以來 ， 患者精神可 ， 睡眠質量一般 ， 飲食基本規律 ， 大小便正常 ， 近1年增加20斤 。
總結一下：
這位被保險人 ， 4年前投保了好醫保長期醫療 ， 并于2年前確診II型糖尿病 ， 同期體重開始增加 ， 近一年增加了20斤 。 醫院診斷為“代謝綜合征” ， 施行了【袖狀胃切除術】 ，
患者投保時符合健康告知 ， 也不屬于既往癥 ， 病歷顯示是在保險期間內開始體重增加的 ， 但是 ， 仍然被拒賠了！
由此可見 ， 只要病歷中寫有：“體重增加” ， 好醫保便會認定是為了減肥而做的手術 ， 于是“無差別拒賠” 。
怎么破？
對于這種“無差別式”拒賠 ， 怎么破？
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
1、向保險公司申訴？
一般都是維持拒賠的決定 。
袖狀胃切除術，好醫?！盁o差別”拒賠，怎么破？
文章圖片
因為保險公司對于有爭議的案件 ， 沒有人敢拍板賠付 ， 因為那是要承擔責任風險的 。
后續的稽查審計 ， 有爭議的賠付案件隨時可能會被揪出來審計 ， 為什么要賠？要寫一堆的報告解釋原因 。