1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

營養治療|膽道腫瘤患者的營養治療共識｜指南共識

來源：臨床肝膽病雜志
1背景
1.1膽道系統惡性腫瘤的發病情況
膽道系統惡性腫瘤是指發生于肝內膽管、左肝管、右肝管、肝總管和膽總管的惡性腫瘤的總稱，包括肝內膽管細胞癌、肝外膽管細胞癌、膽囊癌及壺腹癌 。其中，肝外膽管細胞癌亦稱膽管癌 。
膽道系統惡性腫瘤在世界范圍內雖然不常見，但其發病率逐年上升，且惡性程度較高 。目前，膽管癌的發病率居全球消化系統惡性腫瘤的第6位、肝膽系統惡性腫瘤的第2位，占全部消化系統惡性腫瘤的3%[1] 。膽道系統惡性腫瘤80%以上為腺癌，80%~95%為膽囊癌，發病高峰年齡為70歲[2-3] 。膽道系統惡性腫瘤發病率在地理和種族上有很大的差異：在東南亞和美洲人中發病率非常高，而美國及其他國家發病率相當低 。我國膽道系統惡性腫瘤的發病率有逐年上升的趨勢，據中國國家癌癥中心2014年報道，我國膽囊癌發病率為3.82/10萬，死亡率為2.86/10萬[4] 。
膽道系統腫瘤起病隱匿，缺乏特異性的癥狀和有效的早期診斷手段，僅有25%的患者有機會接受手術切除 ?；颊叽蠖嘁蛏细固弁?、右上腹腫塊和黃疸而就診，而當此三聯征出現時疾病多屬晚期，常常合并梗阻性黃疸、肝功能衰竭和膽系感染，體力狀態和生活質量均較差 。無論能否接受手術切除，膽管癌患者的預后均很差，總體5年生存率僅5%~10%，且30年來無顯著提高[5] 。因此，膽道系統惡性腫瘤的姑息和支持治療尤為重要，其主要目的是盡可能地提高生活質量、延長生存時間 。
1.2膽道系統惡性腫瘤與營養不良
膽道系統惡性腫瘤因為發病率較低且腫瘤類型較多，未見大規模流行病學調查報道其營養不良的發生率，僅有少量病例研究 。一項病例對照研究對比了153例膽囊癌與153例膽囊結石患者的營養相關指標，發現膽囊癌對患者營養狀態的影響較膽囊結石更大，伴隨厭食和體質量丟失的患者更多，其BMI、血清白蛋白及血紅蛋白水平均低于膽囊結石患者[6] 。肝門部膽管癌是膽管癌中最常見的一種類型，手術難度較大，并發癥發生率較高 。郭劍等[7]分析了53例肝門部膽管癌患者資料，發現術前發生營養不良的比例高達52.4% 。Miyata等[8]評估了71例接受肝切除術的肝內膽管細胞癌患者的營養狀態，發現術前營養不良發生率為43%，術前控制營養狀態(CONUT)評分高是總生存預后不良的獨立預測因子，但未發現其與術后并發癥相關 。
膽道系統承擔膽汁收集、濃縮并輸送到腸道的重要功能，也是機體輸送膽汁的唯一通路，膽道某部位一旦發生腫瘤，可導致膽汁引流不暢和梗阻性黃疸 。此時機體的營養代謝狀態主要受到以下幾個方面影響，(1)攝入減少：腸道內膽汁缺乏抑制食欲和減慢胃排空，梗阻性黃疸還會導致肝功能異常，從而引起腹脹、食欲下降和進食減少；(2)吸收障礙：膽汁在脂類的吸收中起重要作用，腸道內膽汁缺乏影響脂類吸收，導致必需脂肪酸缺乏；(3)代謝異常：膽道腫瘤還可通過各種機制引起糖類、氨基酸和脂肪代謝的異常 。同時，包括外科手術、梗阻性黃疸的引流、放療和化療等在內的抗腫瘤綜合治療手段也會對患者的營養狀態產生不良影響 。
2證據
2.1適應證
2.1.1圍術期營養治療的適應證
膽道惡性腫瘤患者往往術前即存在營養風險或有營養不良，且手術難度大、范圍廣、時間長，合并感染多見 。術前營養狀態不佳(PG-SGA ≥4分)的肝門部膽管癌患者，術后并發癥發生率高于營養良好的患者，術前給予營養治療，可降低并發癥的發生[7, 9] 。因此，合并以下狀況的圍術期患者需要進行營養治療[10-12]：(1)接受復雜膽道手術并存在營養風險(NRS 2002評分≥3分)；(2)反復膽道感染接受再次手術；(3)術前存在營養不良(6個月內體質量丟失10%以上；BMI＜18.5 kg/m2；血清白蛋白＜3 g/dL)；(4)術后短期內不能經口進食；(5)術后存在吻合口瘺、胃腸功能障礙、嚴重感染 。