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營養治療|膽道腫瘤患者的營養治療共識｜指南共識( 二 )


2.1.2放化療患者的營養治療適應證
【營養治療|膽道腫瘤患者的營養治療共識｜指南共識】放化療患者的營養治療適應證：(1)接受放化療、無法進食、攝入減少；(2)存在營養不良或預期長時間不能消化或吸收營養物質[13] 。
2.1.3終末期患者的營養治療適應證
此階段保持患者營養狀態不再重要，應結合倫理、人文、家屬意愿等層面內容，在充分尊重患者權利、兼顧合理使用醫療資源的條件下，以舒適為前提，決定營養治療方案 。
2.2評估及診斷工具
ADA、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會均推薦NRS 2002用于營養風險篩查，PG-SGA用于惡性腫瘤的營養評估 。營養不良是腫瘤患者并發癥增加和病死率升高的危險因素，因此，對肝門部膽管癌患者進行營養評估、對營養不良患者進行營養治療已成為完善術前準備的關鍵環節之一[9, 14] 。
2.3能量需求
膽道系統惡性腫瘤患者的能量需求可參照其他消化系統腫瘤 。建議圍術期患者的每日總能量消耗(TDEE)為臥床患者30 kcal/(kg·d)，非臥床患者35 kcal/(kg·d)；如果攝入量少于目標需要量的60%，則需要腸內營養和/或腸外營養 ?？偰芰康?0%~70%來源于糖類，30%~50%由脂類提供；蛋白質需要量從術前1.0~1.2 g/(kg·d) (0.15~0.2 g氮)增加到術后1.2~1.8 g/(kg·d)(0.2~0.3 g氮)；糖類通常需要攝入3~4 g/(kg·d) 來滿足需求，以不低于2 g/(kg·d)，總量不少于100 g為宜；脂類為1.5~2.0 g/(kg·d)，但不超過2 g/(kg·d)；同時確保每日攝入適量的礦物質和維生素 。如果采用全腸外營養，臥床患者能量供給應下調為25 kcal/(kg·d)，非臥床患者下調為30 kcal/(kg·d)[10] 。
2.4營養治療途徑
營養治療途徑包括經靜脈和經腸(經口、管飼)途徑 。膽道惡性腫瘤營養治療途徑的選擇原則與其他惡性腫瘤基本一致，但也有其特點[11] 。
(1) 膽道手術多限于上消化道，空腸以下腸管受影響較小 。因此，對于需要進行術后營養治療的患者，建議在術中加做經T形管空腸置管或空腸造口，術后早期在腸道功能恢復后即可開始腸內營養[12] 。
(2) 對于術前存在營養不良，特別是合并中度以上梗阻性黃疸(總膽紅素＞171 μmol/L)的患者，建議經口或經鼻空腸置管或者經T形管空腸置管途徑腸內營養 。
(3) 對于肝功能儲備較差、行較大范圍肝切除或嚴重梗阻性黃疸的患者，應積極行膽道內支架引流或行經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)進行膽道減壓，盡快改善肝功能，促進營養物質代謝吸收 。
(4) PTCD是臨床廣泛應用的治療惡性膽道梗阻的方法 。PTCD后膽汁大量丟失，嚴重影響患者的消化功能和體液平衡，如何進行膽汁再利用、恢復膽汁的腸肝循環、再聯合腸內營養以改善患者的營養狀況備受關注 。多項隨機病例對照研究或回顧性分析顯示，惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術后，接受膽汁回輸聯合腸內營養較未行膽汁回輸者胃腸功能明顯改善，包括腹瀉減輕、胃排空延遲的發生率降低、腸內營養耐受性提高等；營養狀況(BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍)、生化指標(血清前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白)好轉，且機體炎性細胞因子水平更低，住院時間和中心靜脈導管拔管時間縮短[15-16] 。在膽汁回輸的途徑選擇方面，經鼻空腸管、空腸造瘺管或直接口服對改善患者營養狀態或降低并發癥無差異，但直接口服常常合并較為嚴重的消化道反應，不推薦常規使用 。
2.5制劑與配方
肝門部膽管癌患者術后早期進食能夠有效減少感染、腹脹和尿潴留等并發癥的發生，加快患者術后康復[17] 。有隊列研究顯示，膽道惡性腫瘤患者術后早期接受營養治療和飲食指導可以提高胃腸功能，改善營養狀態，減少胃腸道并發癥的發生，縮短切口愈合時間、縮短住院天數，降低術后病死率[18-19] 。早期進食還可改善血漿前白蛋白、白蛋白水平，是可行的飲食管理策略 。除了飲食指導外，術后早期(術后2 h)開始腸內營養的膽道系統惡性腫瘤患者，腸道功能恢復早、膽瘺發生率低、術后體溫恢復快，住院費用低 。