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營養治療|膽道腫瘤患者的營養治療共識｜指南共識( 三 )


圍術期補充腸道益生菌可有效降低術后并發癥的發生，并縮短住院時間 。一項針對54例因膽道癌接受肝切除患者的隨機研究發現，接受腸內營養和益生菌組感染性并發癥的發生率為19%，明顯低于只接受腸內營養組患者的52%[20] 。另一項前瞻性隨機雙盲研究發現，益生菌組術后感染發生率(26.1%)顯著低于安慰劑組(69.6%)，益生菌組抗生素治療時間平均縮短6 d，且益生菌組無死亡，而對照組6例死亡[21] 。
在無腸內營養禁忌證的情況下，術后使用全腸外營養會增加死亡率、腹腔感染率和胃腸道并發癥的發生率，并延長住院時間 。因此，肝門區腫瘤術后無腸內營養禁忌證的患者不常規應用腸外營養 。但禁食的患者在其空腹不能腸內營養期間，腸外營養則是被推薦的 。一項隨機對照研究發現，膽道系統腫瘤患者在空腹期給予全腸外營養(1000 ml/d，700 kcal)，有利于保持體質量和改善人體成分 。對需要行胰十二指腸切除術的患者，術前連續給予5 d免疫增強配方腸內營養(750 ml/d)，可有效降低切口感染的發生率及減少術后膿毒血癥的發生[22] 。
膽道系統惡性腫瘤患者術后常規補充谷胺酰胺(Gln)的臨床獲益并不明確 。Gln是合成蛋白質和肌肉的重要氨基酸，同時又有保護腸道黏膜和調節免疫的功能，在疾病、營養狀態不佳時，機體需求量增加 。但一項前瞻隨機對照雙盲研究顯示，在接受胰十二指腸切除術的膽道系統惡性腫瘤患者中，與對照組相比，術后補充Gln 0.2 g/(kg·d)的患者在住院時間、營養狀態、生化指標及術后并發癥的發生率方面并沒有顯著差異[23] 。因此，膽道系統惡性腫瘤外科手術后，將Gln作為常規的營養補充劑，其臨床獲益并不明確 。
2.6實施
遵循中國抗癌協會腫瘤營養治療專業委員會提出的五階梯治療模式[24] 。
3推薦意見
■ 膽道系統惡性腫瘤圍術期患者應常規進行營養評估，推薦使用PG-SGA 。(A)
■ 術前存在營養不良的患者積極給予術前營養治療，可有效減少并發癥，降低術后膽道系統感染率 。(A)
■ 在情況允許的情況下，術后盡早開始經口進食，并給予適當的營養治療 。(B)
■ 無禁忌證患者應給予腸內營養，不能使用腸內營養及腸內營養不能滿足目標能量60%時，應啟動腸外營養 。(A)
■ 膽道系統惡性腫瘤手術后常規補充Gln的臨床獲益并不明確(A)，而補充益生菌可有效降低術后并發癥發生率 。(B)
■ 惡性梗阻性黃疸患者PTCD后，膽汁回輸聯合腸內營養可明顯改善營養狀態，減少并發癥的發生 。(B)
執筆人:
李薇(吉林大學第一醫院腫瘤中心)
共識專家組成員(以姓氏筆畫為序):
于世英(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、石漢平(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院)、叢明華(中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院)、莊則豪(福建醫科大學附屬第一醫院)、劉凌翔(南京醫科大學第一附屬醫院)、江華(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、許紅霞(陸軍軍醫大學第三附屬醫院)、李鐸(青島大學營養與健康研究院)、李濤(四川省腫瘤醫院)、李薇(吉林大學第一醫院)、張小田(北京大學腫瘤醫院)、陳偉(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院)、陶曄璇(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)
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