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治療|再論房顫性心肌病

心房顫動（房顫）性心肌病是指陣發性或持續性的特發房顫患者 ， 當長期存在快而不齊的心率時 ， 可引起心房或心室的擴張、收縮與舒張功能的受損 ， 射血分數下降 ， 甚至心力衰竭（心衰）而獲診斷 。 一旦患者恢復竇性心律（竇律）或心室率得到嚴格控制后 ， 心臟擴大與心衰能夠迅速、甚至完全逆轉 。 房顫性心肌病是一種獨立存在、并非少見的繼發性心肌病 ， 與其他繼發或原發性擴心病合并房顫的情況容易混淆 ， 使患者常被漏診而嚴重影響治療與預后 ， 故臨床醫生應給予充分重視 。
一、定義
房顫性心肌病是一種繼發于房顫的心肌病 ， 即最初為特發性房顫患者 ， 因房顫長期控制不佳而繼發性引起心房、心室的擴大 ， 最終發展為獲得性擴張性心肌病 ， 是一種獨立存在的實體 ， 但與一般房顫不同 ， 與一般的擴心病伴發的房顫更不同 。
房顫性心肌病包括房顫性心房心肌病及房顫性擴張性心肌病兩種類型 ， 顧名思義 ， 房顫性心房心肌病是指患者原來的心臟形態與功能正常 ， 而后反復發生的房顫引起心房擴大時 ， 稱為房顫性心房心肌病 。 診斷時先要排除患者原本就有心房擴大 ， 其后才發生房顫的情況 。 而房顫性擴張性心肌?。ǚ款澬孕募〔。﹦t指患者原來心臟形態與功能正常 ， 隨后發生了特發性房顫 ， 又因患者長期存在快而不齊的心室率 ， 進而引起心室擴張、收縮功能受損時稱為房顫性心肌病 。 診斷時還需具備兩個條件：①排除患者有引起心室擴大、心衰的其他病因；②竇律恢復并維持時（包括心室率得到嚴格控制后） ， 心臟擴大與心衰很快得到完全性或幾乎完全性逆轉 。
二、房顫性心肌病的發生率
有文獻指出 ， 房顫患者中房顫性心肌病的發生率高達10％～50％ ， 而做了環肺靜脈電隔離的房顫人群中 ， 有18％的患者左室EF值<50％,這些患者多數不伴器質性心臟病或僅有心臟的輕度異常 。 而擴張型心肌?。〝U心病）的人群中 ， 房顫性心肌病約占10％ 。 由此可見 ， 房顫性心肌病的發生率并非很低 。
討論心律失常性心肌病的發生率時 ， 需注意易患人群 。 因兒童與老年患者心臟的代償能力相對差 ， 發生繼發性擴心病的概率將更高 。 以房性心動過速（房速）性心肌病為例 ， 成人房速患者中繼發性擴心病的發生率為10％ 。 而兒童與青少年房速的患者中 ， 繼發性擴心病的發生率為28％ 。 對于老年房顫患者 ， 因心臟已有不同程度的纖維化或退行性改變 ， 使其容易發生房顫性心肌病 ， 而且病程相對更短 。
三、房顫性心肌病的分類
Fenelon將心律失常性心肌病分成單純型和不純型兩種 ， 單純型是指患者原來心臟正常 ， 此后發生的特發性心律失常引起心臟擴大與心衰 。 而不純型是指患者原來就有心血管病 ， 隨后發生的心律失常使其心臟病加重 。 本文闡述的是單純型房顫性心肌病 。
房顫性心肌病分成房顫性心房心肌病和房顫性擴心病兩種 。
1.房顫性心房心肌病
房顫性心房心肌病是指患者原為特發性房顫而不伴器質性心臟病 ， 當房顫控制不佳并持續一定時間后 ， 心房從正常逐漸擴大 ， 又能除外其他病因時 ， 可獲診斷 。
房顫性心房心肌病的及時診斷有重要的臨床意義 ， 尤其對年輕的房顫患者 ， 當就診時已同時有房顫和心房擴大時 ， 一定注意追查病史資料 ， 判定是房顫在前 ， 還是心房擴大在前 ， 后者屬于患者發生房顫前已有心房擴大 ， 多數患者發生過病毒性心肌炎并累及了心房肌 ， 發生了心房心肌炎 ， 以至遺留心房擴大 ， 房性心律失常 ， 最終發生了房顫 。 因此 ， 其屬于有明確病因的房顫 ， 藥物治療可能有效 ， 但竇律常不易維持而房顫容易復發 。 而房顫性心房心肌病對有效治療的反應明顯不同 ， 及時診斷后 ， 應當更積極推薦患者做導管消融的治療 ， 破壞房顫發生的基質 ， 進而維持竇律 。