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治療|再論房顫性心肌病( 五 )


需要注意 ， 多數老年人本身已有心室舒張功能的減退 ， 再加上不同程度的增齡性心肌纖維化 ， 故老年人的心臟代償能力較低 ， 一旦發生了伴快速心室率的房顫時 ， 很可能在較短病程中導致房顫性心肌病 。 因此 ， 老年人是房顫性心肌病的易患者 。
3.根據療效反應的回顧性診斷
房顫性擴心病的診斷中 ， 評價患者對房顫有效治療后的快速有效、甚至完全逆轉的治療反應也有重要的診斷價值 。 對房顫治療的反應包括患者轉復房顫和維持竇律的難易 ， 以及擴心病心衰逆轉的難易 。
應用藥物有效轉復竇律后 ， 上述兩種房顫患者的反應有很大的差別 。 擴心病心衰合并房顫者 ， 應用藥物轉復竇律較難 ， 復律后維持竇律較難 ， 隨后擴心病心衰的逆轉也較難 ， 可歸結為三難 。 相反 ， 對于房顫性擴心病患者 ， 經藥物轉復竇律相對容易 ， 維持竇律相對容易 ， 擴心病心衰的逆轉也相對容易 ， 可歸結為三易 。
這意味著 ， 房顫患者經過藥物、電除顫、導管消融等方法節律治療奏效并維持竇律時 ， 兩種房顫患者的臨床反應截然不同：擴心病心衰伴房顫者 ， 有效治療后射血分數的提高有限 ， 平均提高5％左右 ， 擴心病心衰的逆轉程度有限 ， 這是因患者的原發心臟病并無根治 。 而房顫性擴心病患者 ， 其左室射血分數將大幅度提高 ， 平均提高幅度>15％ ， 且在1個月時就能出現EF值的顯著提高 ， 而在1～6個月內EF值可恢復正常 。 擴心病心衰也能在1個月就出現明顯的逆重構 ， 1～6個月內多數患者擴大的心臟 ， 受損的EF值可望完全恢復 。
根據患者對有效治療的不同反應 ， 使很多房顫性擴心病患者也能獲得明確的回顧性診斷 。
（二）輔助檢查的診斷要點
1.心電學檢查
（1）心電圖：常規心電圖可確定患者有否房顫 ， 確定或排除患者是否存在心肌梗死、心肌肥厚、肺栓塞等病況 。
（2）動態心電圖：Holter檢查可計算患者的房顫負荷 ， 快速心室率負荷 ， 心室率控制是否達標等 。 其靜息心率可參考全天平均心率及夜間心率值 ， 中等活動后的心率可參考全天的最高心率值 。 此外 ， 還應注意患者發生快速心室率時伴有的癥狀 ， 當心率明顯超標而患者卻能輕松耐受時 ， 提示患者房顫性擴心病的可能性大 ， 因快速心室率越隱匿越容易引發擴心病 。
（3）心內膜三維標測：心內膜三維電解剖標測有鑒別房顫性擴心病與其他非缺血性心肌病伴發房顫的診斷意義 。 術中標測時 ， 主要計算左室心內膜單極記錄的心內膜低電壓區的比例和大小 。 研究表明 ， 其他非缺血性擴心病伴發房顫與房顫性擴心病的該值分別為64％ 和5.2％ ， 兩者之間有顯著性統計學差異 。 以左室心內膜單極電位低電壓面積≥32％為非缺血性擴心病伴房顫的診斷界值時 ， 其預測的敏感性和特異性均>95％ 。
2.心臟影像學檢查
（1）超聲心動圖：房顫性擴心病患者的超聲心動圖特征有：①左室舒張末徑常呈中等程度的擴大：以左室舒張末徑≤61mm為界值時 ， 其診斷房顫性擴心病的敏感性100％ ， 特異性71.4％；②房顫有效治療后射血分數大幅度升高：其左室射血分數的升高多數≥15％ ， 而其他擴心病心衰伴房顫的患者 ， 射血分數的升高僅為5％左右；③超聲多巴酚丁胺負荷試驗：房顫患者轉復治療前 ， 可做小劑量多巴酚丁胺超聲負荷試驗 ， 評價患者心肌收縮力的儲備 ， 有利于判斷患者轉為竇律的預后；④評價和監測患者病情：房顫有效治療及擴心病心衰明顯逆轉后 ， 及時、反復行超聲心動圖復查時 ， 能及時發現患者病情的反跳與復發 ， 心衰癥狀的加重等 ， 有利于后續治療 。