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治療|再論房顫性心肌病( 四 )


讓經治醫師感到意外之處：①轉復竇律容易：對于擴心病心衰如此嚴重的患者 ， 胺碘酮口服7天則成功轉為竇律的事實讓人意外；②轉復后藥物能有效維持竇律已達3年 ， 竇律維持效果如此之好讓人意外；③患者原來極為嚴重的擴心病心衰在恢復竇律后竟能完全逆轉更讓人意外 。 本例患者的這些意外療效的背后是否存在著其他原因和玄機呢 。
隨后 ， 我們從患者保存的2005~2013年長達8年之久的病史資料揭開了謎底 。 病史中 ， 患者早在2005年就開始有陣發性房顫 ， 口服胺碘酮治療有效 。 但隨后胺碘酮的治療并不能完全有效地維持竇律 ， 使房顫有所加重 ， 在隨后的兩年中 ， 轉為竇律時存在嚴重竇緩 ， 房顫復發時又有長RR間期 ， 為此在2007年植入了DDD起搏器 。 但在2007年 ， 雖然患者房顫已反復持續了2年 ， 但心臟超聲檢查結果顯示：左室舒張末徑50mm ， EF值58％ ， 超聲心動圖結果仍為正常 ， 說明本例患者2005年~2007年之中一直屬于特發性房顫 。
患者從2007年后房顫控制更差 ， 2009年開始出現心臟擴大 。 當時的超聲心動圖檢查結果顯示：左室舒張末徑5.9cm ， EF值56％ ， 提示患者已處于心室擴大的心衰代償期 。 直到2012年 ， 患者的擴心病心功能進入了失代償期 ， EF值明顯下降 。 直到2013年8月28日的超聲心動圖報告顯示患者已進入嚴重心衰與擴心病階段 。 從患者2年明確的特發性房顫病史及隨后發生的擴心病心衰 ， 以及房顫控制后擴心病心衰的完全逆轉 ， 可確診本例患者為房顫性心肌病 。
2.經病程診斷
當患者病史不詳時 ， 分析患者的病程特點對診斷也十分重要 。 如果患者因器質性心臟病反復就醫多年 ， 然后發生了擴心病心衰而合并房顫時 ， 很可能是患者存在的器質性心臟病逐年加重而發生了失代償性心衰 ， 這些心衰患者合并房顫的概率高達40％以上 。 相反 ， 如果患者心臟病的癥狀及房顫病程很短 ， 甚至僅有幾年 ， 而且又無高血壓 ， 冠心病等明顯器質性心臟病時 ， 很可能患者的房顫發生在前 ， 因心臟的代償能力較差 ， 使患者在較短的病程就出現了失代償性心衰 。 因此根據患者病程的長短 ， 可使不少房顫性擴心病患者得到明確診斷 。
為說明患者病程長短在診斷中的作用 ， 我們再分析一個實際病例（例2） 。
例2患者男、63歲 ， 因近1~2年心悸不適、氣短、活動耐量下降就醫 。 就診時心電圖示：房顫伴快速心室率109bpm ， 超聲心動圖示：左室舒張末徑65mm ， 左房47mm ， EF值為36.5％ ， 結論為全心擴大 ， 彌漫性運動減弱 。 追問病史 ， 患者訴60歲退休前身體良好 ， 從未看過心臟病 ， 因患者過去就醫少 ， 因而無相關的系統資料 ， 使其房顫與擴心病的出現孰先孰后不好確定 。 但從患者病程分析可知 ， 患者明確心悸不適的癥狀僅1~2年 ， 沒有更長時間的病程 ， 短時間內發生心臟擴大 ， 心功能明顯下降 ， 又伴有快速心室率的房顫 ， 故應當高度懷疑房顫性心肌病的診斷 。
因懷疑患者存在房顫性心肌病 ， 故給予患者抗心衰和積極的房顫節律治療（原已服用抗凝藥物） ， 每日應用0.8g的胺碘酮治療 ， 10天后患者成功轉為竇律而改用0.2~0.3g/d的胺碘酮做維持竇律的治療 。 30天后超聲心動圖顯示患者的左室舒張末徑已從原來的65mm縮小為58mm ， 左房從47mm縮小到43mm ， EF值從36.5％上升到63.6％ 。 第3個月的超聲心動圖復查顯示：左室舒末徑57mm ， 左房37mm ， EF值為64.6％ ， 患者的擴心病、心衰情況已獲得完全逆轉 ， 此后患者一直保持為竇律 。
可以看出 ， 本例患者雖然沒有確切的資料說明其特發性房顫在前 ， 擴心病心衰繼發在后 ， 但根據其病程短 ， 無明顯基礎心臟病 ， 有效轉復竇律后 ， 原來嚴重的擴心病在1~3個月迅速得到完全逆轉 ， 也能確定患者為一例房顫性心肌病 。