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中醫診療醫保支付 如何破題( 二 )

健康知識養生常識


以中醫療效價值評估標準為基礎 ， 我們基于目前的付費辦法 ， 測算中醫病種DRG付費的標準 ， 探索權重加成的制訂方法 ， 為中醫醫院的醫保付費提供參考 。
為了發揮中醫在治療某些疾病方面的獨特優勢 ， 體現中醫的勞務技術價值 ， 可以將按中醫療效價值付費作為目前DRG付費辦法的補充 。 湖北省中醫院通過對真實世界數據的研究 ， 證明這一路徑是現實可行的 。
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規范中醫診斷編碼
規范中醫診斷編碼是將中醫診斷納入DRG付費的關鍵 。 對于中醫優勢病種 ， 如克雷氏骨折、鎖骨骨折、糖尿病足等疾病 ， 中醫治療可達到與西醫手術治療同樣療效 ， 以及采用中醫保守治療取得良好成效的 ， 須在DRG的編碼庫中增補中醫疾病證型 ， 統一中西醫病名對照和操作診斷編碼 ， 使其能夠按照西醫DRG病組付費標準的一定百分比予以支付 。
中醫治療對某些特定的疾病有很顯著的療效 ， 將中醫藥治療方式納入DRG標準方案中 ， 可以讓醫生使用西醫、中醫、中西醫結合的方式都能得到相應的價值補償 。 建立中醫治療補償機制 ， 將中醫藥治療納入DRG付費方案 ， 才能鼓勵醫生使用中藥治療 ， 推動中醫藥的傳承與發展 。
廣東省云浮市醫保局陳以鵬：
分類實施按病種分值付費
為充分發揮醫療保障制度優勢 ， 支持中醫藥傳承創新發展 ， 更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求 ， 今年5月 ， 廣東省云浮市醫保局印發通知 ， 從6月1日起 ， 對中醫優勢住院病種、中醫日間治療和中醫基層病種實施按病種分值付費 ， 進一步促進中醫藥傳承創新發展 。
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三項舉措夯實基礎
今年年初 ， 云浮市醫保局組織調研組 ， 深入市內中醫院、綜合醫院和基層醫院開展調研 。 通過與中醫藥醫務人員、醫院醫保管理者和相關領域專家學者深入交流探討 ， 云浮市確定三項醫保支付助力中醫藥發展的改革舉措 。
一是明確中醫優勢病種 。 2021年 ， 廣東省組織專家分批遴選出169個中醫優勢住院病種 。 云浮市對這169個中醫優勢住院病種全部實施按病種分值付費 ， 并賦予病種分值 ， 為開展中醫藥服務醫保支付方式改革奠定基礎 。
二是鼓勵建設中醫日間病房 。 云浮市規定 ， 具備中醫日間病房條件的醫療機構 ， 可按照臨床路徑開展中醫日間病房治療 ， 并賦予相應中醫日間病房病種分值 ， 實施按病種分值付費 。
三是促進基層中醫藥服務發展 。 為了提升基層中醫藥服務競爭力 ， 云浮市以醫保分值為杠桿 ， 確定9個中醫基層病種 ， 將其所得分值設定為各醫療機構治療對應病種的最終分數 ， 不再乘以醫療機構系數 。 這意味著基層醫療衛生機構在對這9個病種實施中醫治療時 ， 與大醫院執行同樣的支付標準 ， 有力促進了這些中醫病種流向基層醫療衛生機構 。
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達成三個方面共識
今年5月30日 ， 云浮市醫保局舉辦“醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展政策解讀培訓班” ， 市（縣、區）醫保局、社保局、各定點醫療機構分管領導 ， 以及醫保工作人員、中醫藥醫務人員共200多人參加培訓 ， 由中醫藥專家進行政策解讀 。 通過培訓和解讀 ， 參加培訓人員進一步掌握了政策 ， 規范了醫務人員的臨床操作 ， 并達成三個方面的共識 。
一是明確了中醫優勢住院病種、中醫日間治療和中醫基層病種按病種分值付費的范圍、病種分值和臨床路徑 。
二是明確了基層病種開展住院治療或中醫日間病房治療最終分數的計算方法 。
三是針對中醫藥費用構成、治療過程中可能出現的疾病轉變、中醫日間病房的門診特病處理等問題進行研討 ， 并形成了統一的解決方案 。