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中醫診療醫保支付 如何破題

健康知識養生常識

目前 ， 以DRG/DIP為重點的支付方式改革正在全面推開 。 在構建醫保支付新機制中 ， 具有自身特點又具有獨特優勢的中醫服務 ， 該如何參與支付方式改革 ， 既能最大程度地惠及參?；颊?， 又能得到傳承創新發展的動力？
本期月度話題邀請醫院管理者、醫保部門負責人分享探索經驗、改革思考 。 從臨床數據中尋找證據支持分類實施按病種分值付費用疊加效應創新支付機制
中醫診療醫保支付 如何破題
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湖北中醫藥大學第一臨床學院
黨委常務副書記喻朝暉：
從臨床數據中尋找證據支持
醫保DRG改革有助于激發醫療機構規范醫療行為、控制診療成本、合理收治和轉診患者的內生動力 ， 有助于引導醫療資源合理配置和患者有序就醫 。 但DRG付費制度起源于國外 ， 難以將中醫藥服務納入其中 。 為破解這一改革難題 ， 助力醫保支付方式改革落地 ， 湖北省中醫院結合本院實踐進行了一些有益的探索 ， 為中醫藥服務融入DRG改革探索了有效路徑 。
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需首先解決兩個問題
當前 ， 將中醫納入DRG管理 ， 最大的難點是DRG支付制度設計中缺少中醫診斷標準和中醫特色治療方式 ， 從而無法制訂與之相對應的補償標準 。
中醫診斷與西醫診斷存在較大差異 ， 中醫講求的是“辨證論治” ， 西醫講究的是對癥治療；中醫某個證型可對應西醫多個診斷 ， 西醫診斷也可對應中醫數個證型 。 在診斷結果無法對標的情況下 ， 部分中醫治療因沒有對應的西醫診斷而不能納入DRG付費體系 。 如果將中醫治療病例強行入組 ， 則違背了DRG制度設計理論和初衷 。
在這種情況下 ， 很多醫療機構為了獲得發展 ， 會減少中醫藥治療手段的運用 ， 這不僅不利于傳統中醫學科的傳承與創新 ， 也不利于減輕參保群眾的個人負擔和醫保基金的支出壓力 。
但同時我們可以看到 ， 傳統中醫療法 ， 如針灸、推拿等 ， 在治療某些疾病方面有明顯優勢 ， 也是廣大患者容易接受的治療方法 ， 更是很多疾?。òㄊ中g后）患者在康復過程中采用的重要手段 。 對于一部分診斷明確、傳統中醫治療方法技術成熟的疾病 ， 甚至采用傳統中醫治療方式可以不做手術 ， 也能實現與手術相同的治療效果 ， 而費用遠低于手術治療 。
由此可見 ， 將中醫融入DRG支付方式改革需首先解決兩個問題：一是以醫療技術價值為導向 ， 建立中西醫可以對標的療效價值評估標準體系；二是遴選并確定中醫特色優勢病種 ， 遵照“同療效同支付”的原則 ， 按照西醫（手術）相同的支付標準進行支付 。
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建立中醫療效價值評估標準
為了突破這兩個“瓶頸” ， 湖北省中醫院由分管院長牽頭 ， 組件了由醫保、病案、質控、財務、信息等行政科室 ， 以及臨床科室共同組成的項目攻關小組 。 項目組匯總并梳理2020年1月—2021年9月醫院全部入組病例數據 。
我們從全部入組病例中遴選了8個診斷明確的病種 ， 并將每一個病種分為西醫治療組和中醫傳統方法治療組 ， 開展療效價值對比 。 同時 ， 項目組結合對中醫特色科室專家的咨詢 ， 梳理出中醫優勢學科的療效價值數據及其臨床路徑、成本費用、療效評估等方面數據 ， 建立中醫療效價值評估標準體系 。
初步建立中醫療效價值評估標準后 ， 我們從全院DRG入組數據中 ， 挑選出盡可能多的可對比的中醫治療與西醫治療病例 ， 納入中醫療效價值體系進行評估 ， 通過擴大樣本量為研究結果提供更堅實的支撐 。
我們將搜集到的同價值療效的病例信息整理并建立數據庫 ， 應用統計學分析方法對病例組的合理性進行檢驗 。 項目組還對中醫特色科室（針灸科、推拿科、骨傷科）入組病例的成本結構進行了分析 ， 找出成本控制進一步優化的空間 。