《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持( 二 ) _健康小知識

無創通氣
【《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持】無創通氣是一種患者觸發的、設定壓力目標的通氣模式，在每次患者觸發呼吸時，吸氣期正壓均高于PEEP水平。吸氣壓和PEEP由醫護人員設定。吸氣壓通過提高口腔和肺泡之間的壓力梯度直接增加潮氣量，使患者減少所需的呼吸用力。對于低通氣和呼吸性酸中毒患者，最好采用無創通氣治療，這將大幅減少呼吸做功。減少呼吸做功也可以減少氧氣消耗，進一步改善氣體交換。對于低氧血癥型呼吸衰竭患者，需要監測吸氣期正壓影響，以確保潮氣量不會過大，這是后續呼吸衰竭的預測指標之一。
重癥監護病房的呼吸機（可以補償漏氣）或者專門的“雙水平”氣道正壓呼吸機均可應用此模式。專門的雙水平氣道正壓呼吸機有復雜的算法來補償漏氣，但其監測能力低于傳統呼吸機。無創通氣過程中的漏氣與預設壓力有關，并可能使患者對通氣感到不適。
CPAP和無創通氣的人機連接裝置
無創呼吸支持的實施需要選擇適當的人機連接裝置。 CPAP和無創通氣最常用的人機連接裝置是口鼻罩，面罩覆蓋口鼻，用頭部綁帶牢固固定。面罩周圍氣體泄漏限制了裝置效果，并可能導致這種方法的失敗，因為無法有效提供所需壓力；氣體泄漏也降低了潮氣量監測準確性。為盡量減少漏氣而緊密貼合的口鼻面罩，可能會導致面部潰瘍并引起不適，使這種方法在很大程度上不被患者接受——特別是長期使用時。
全面型面罩對鼻沒有直接壓力，可減少使用時造成的皮膚破損，效果與內容積較小的面罩相似。雖然全面型面罩內部容積較大，但它們很少會增加功能無效腔。由于可輸送的壓力有限，鼻面罩在急癥治療中不常用。人機連接裝置的舒適度對于使用CPAP或無創通氣至關重要。理想情況下，臨床醫師應該有各種各樣的人機連接裝置和可用尺寸，以便能夠適當滿足個體患者需求。
頭盔是提供CPAP或無創通氣的一個更大的人機連接裝置。頭盔是一種由透明塑料制成的圓柱形兜帽，用金屬或塑料環和軟領固定在脖子上。頭盔用連接到頸環的兩條腋下綁帶固定。雖然有些患者可能會有幽閉恐懼癥或報告噪聲過多，但頭盔帶來的不適通常最小，而且不會對皮膚產生直接局部壓力。
與口鼻面罩相比，頭盔允許更長時間使用CPAP或無創通氣。最新設計改善了患者-呼吸機相互作用，使PEEP水平比傳統人機連接裝置的更高（10～12cmH2O）。對于潮氣量大的患者，需要較高水平PEEP ，以避免通氣罩塌陷。此外，為避免再次呼吸二氧化碳，可能需要較高氣流量。然而在標準頭盔無創通氣中，準確測定呼出潮氣量通常不可行。
適應證和臨床證據
下文討論不同無創呼吸支持方法的適應證和臨床研究證據，圖1首先總結了各種臨床情況和相關證據。

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圖1.緊急治療中應用無創通氣的證據總結
在急性低氧血癥型呼吸衰竭情況下，在部分高?；颊撸ㄈ绶逝只蛐呐K病患者）中觀察到優先使用無創通氣獲益良多。頭盔無創通氣和高流量鼻導管治療中度至重度急性低氧血癥型呼吸衰竭正在研究；在接受面罩無創通氣時，在動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值＜150的患者中，失敗風險增加。在術后拔管情況下，沒有發現腹部手術后優先使用持續氣道正壓獲益；然而，在高危患者和低氧血癥患者中，已發現優先使用高流量鼻導管潛在益處。腹部手術后挽救性無創通氣潛在益處也已發現。