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《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持

健康知識養生常識

有創機械通氣（特別是正壓通氣）是嚴重急性呼吸衰竭治療的基石 ， 但與插管和正壓通氣相關的并發癥和死亡也不容忽視 。 因此 ， 人們試圖開發無創裝置以規避這些不良事件 。 對于心源性肺水腫和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）加重患者 ， 無創呼吸支持有明確獲益 ， 而對于低氧血癥型呼吸衰竭等其他疾病 ， 醫師需要權衡無創呼吸支持獲益和延遲插管潛在危害 。
2022年11月3日 ， 《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表綜述《成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持》 ， 系統闡述無創呼吸支持的生理效應、不同配置、臨床適應證和證據 。 在此簡介這篇綜述 。
各種無創呼吸支持方法是多種疾病中支持氧合和通氣的重要工具 ， 對于特定患者在避免插管和降低死亡率方面具有一定作用 。 目前主要有三種無創呼吸支持方法用于緊急治療：通過大口徑無阻塞鼻導管（即高流量鼻導管）輸送高流量氣體、持續氣道正壓通氣（CPAP）和無創通氣（即呼氣末正壓[PEEP]的壓力支持通氣） 。 在這篇綜述中 ， 我們概述在成人急性呼吸衰竭患者中使用無創呼吸支持的生理效應、不同配置、臨床適應證和證據 。
生理效應
呼吸衰竭有兩個主要組成部分：通氣功能障礙和低氧血癥 。 通氣功能障礙導致呼吸困難、呼吸功增加、使用輔助呼吸肌和高碳酸血癥 ， 這種情況最好采用直接通氣支持方法處理 。 低氧血癥反映了氣體交換不足 ， 需要不同形式氧療和特定設備設置（主要是正壓）改善氣體交換 。
高流量鼻導管
高流量鼻導管可將吸入氧濃度（FiO2）設定為0.21～1.0 ， 氣體流速較高（≥30L/min ， 高達60～80L/min） 。 通過加熱（至34～37℃）和加濕使氣體輸送更加舒適 ， 高流量（通常高于患者自身吸氣峰值流量）能夠有效輸送所需FiO2 。
此外 ， 高流量會產生不可調節的低水平PEEP（當口腔保持閉合時 ， PEEP水平略高） ， 并通過呼氣時沖刷上呼吸道無效腔 ， 減少通氣需求和吸氣肌做功 。 這使得在每次吸氣開始時都能獲得FiO2可控的新鮮氣體 ， 從而略微減少患者清除二氧化碳所需通氣量 。 高流量鼻導管通過阻力效應延長呼氣時間 ， 并降低呼吸頻率 。 此方法也可以通過濕化氣體幫助黏液纖毛清除分泌物 ， 易于使用 ， 引起的不適通常很輕微 。
CPAP和PEEP
使用CPAP時 ， 患者在吸氣和呼氣時保持恒定正壓水平呼吸 。 重癥監護病房機械通氣或開放回路連續通氣均可應用CPAP 。 后者有一個高流量氣體發生器（允許FiO2調整到最高1.0）和一個最小阻力的PEEP閥 。 CPAP也可以通過對大氣開放的閥門輸送 ， 該閥門具有內部微通道 ， 通過微通道輸送氧氣射流 。 這些系統也可以加濕 。
雖然PEEP對通氣無直接影響 ， 但它可以通過各種機制間接輔助通氣：在COPD加重期平衡由呼氣末殘余肺泡壓力（呼氣末動態過度膨脹）造成的機械負荷 ， 對抗肺不張（如腹部或胸部手術后的低氧血癥） ， 為上呼吸道提供機械性支撐作用（如在阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧校?， 或者作為克服氣道臨界開放壓力的外部壓力閾值（如在肥胖患者中） 。
在低氧血癥患者中 ， 當充氣肺泡萎陷導致肺內分流（例如 ， 在嚴重感染性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征）引起氧合受損時 ， PEEP可促進肺泡復張 ， 從而改善動脈氧合 。 當PEEP用于改善氧合時 ， 重要的是應評估PEEP對呼吸功的影響 。 PEEP過高可引起肺泡過度膨脹 ， 降低膈肌收縮效率 。
在左心室功能不全情況下 ， PEEP可通過增加胸腔內壓力降低前負荷 ， 并通過減少呼吸做功產生有益作用 。 PEEP通過減少由呼吸肌舒縮產生的胸內負壓波動降低左心室后負荷 。 在心功能正常的情況下 ， 這些影響可以忽略不計 ， 但在心源性肺水腫患者中 ， CPAP或無創通氣形式PEEP通過改善心臟和呼吸功能可以非常有效地緩解呼吸窘迫 。