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《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持( 三 )

健康知識養生常識


急性低氧血癥型呼吸衰竭
低氧血癥型呼吸衰竭特征通常是肺部同時出現炎癥或感染、血管通透性升高導致的肺水腫和肺不張 ， 導致氧合、通氣和呼吸力學受損 。 有創機械通氣用于氣體交換惡化和呼吸費力的情況 ， 有創機械通氣通過設定目標壓力和容積 ， 以防止呼吸機引起的肺損傷 。 然而這種有創方法通常需要深度鎮靜 。
無創呼吸支持可促進氣體交換 ， 同時患者保持清醒和自主呼吸 。 此外 ， 自發產生的胸內負壓對氣體交換和通氣分布有益 。 然而 ， 至少在實驗中 ， 在病情惡化情況下 ， 長時間劇烈自主呼吸也可能與傷害相關 。 此外 ， 肺外器官功能障礙（最常見的是腦或心血管功能障礙）可能需要插管以保護氣道和減少氧氣消耗 。 雖然無創呼吸支持效果存在不確定性 ， 但為減少插管需求 ， 無創呼吸支持仍被頻繁使用 。
大量臨床試驗已經開展 ， 并且一系列薈萃分析表明 ， 采用高流量鼻導管或無創通氣治療的低氧血癥型呼吸衰竭患者氣管插管風險低于采用傳統氧療患者 。 然而 ， 對于具有此適應證患者 ， 對死亡率影響并不一致 。
《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持
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圖2.使用面罩無創通氣（NIV）治療ARDS的頻率和失敗頻率
失敗定義為氣管插管 。
一項小型、單中心、隨機、對照試驗評估了無創通氣的不同人機連接裝置 。 使用頭盔進行無創通氣與使用面罩相比 ， 插管風險較低 ， 90日死亡率較低 。 雖然試驗提前停止 ， 但結果很有意義 ， 因為此前缺乏直接比較這些人機連接裝置的隨機試驗 。 通過頭盔接受較高PEEP值（中位數 ， 8cmH2O）的無創通氣組患者與面罩組患者（中位PEEP ， 5cmH2O）相比 ， 前者的不適感似乎較少 。
免疫缺陷患者歷來被認為是無創呼吸支持的良好人選 ， 特別是無創通氣 。 這一想法基于早期試驗 ， 在進行這些試驗時 ， 有創通氣與該隊列中極高的死亡率相關 。 然而 ， 近年免疫功能低下的呼吸衰竭患者的死亡率大幅下降 。 鑒于這一變化 ， 目前數據不支持不惜一切代價避免有創通氣 ， 也不支持采用與非免疫功能低下患者不同的策略 。
在綜合有關急性低氧血癥型呼吸衰竭的文獻時 ， 我們發現所有無創呼吸支持裝置都被證明比常規氧療更有效降低氣管插管風險 ， 至少在無相關疾?。ㄈ鐕乐仄鞴偎ソ呋蛐菘耍┑妮p度至中度呼吸衰竭患者中是如此 。 然而 ， 目前關于無創呼吸支持對嚴重呼吸衰竭（PaO2∶FiO2值＜150）益處的證據并不明確 ， 一些數據提示面罩無創通氣與潛在風險相關 。
關于是否使用無創呼吸支持 ， 使用哪種裝置 ， 與失敗相關的危險因素 ， 以及如何監測嚴重低氧血癥患者的治療失敗等重要問題 ， 仍不確定 。 表1概述急性低氧血癥型呼吸衰竭患者選擇無創裝置時的考慮因素和與失敗相關的因素 。
表1.應用無創呼吸支持治療急性呼吸衰竭以避免插管的實際考慮因素*
《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持
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*ARDS表示急性呼吸窘迫綜合征 ， COPD表示慢性阻塞性肺疾病 ， CPAP表示持續氣道正壓 ， COVID-19表示2019冠狀病毒病 ， HFNC表示高流量鼻導管 ， ICU表示重癥監護病房 ， NIV表示無創通氣 ， OHS肥胖低通氣綜合征 ， PaO2表示動脈血氧分壓 ， PEEP表示呼氣末正壓 。
?ROX指數是氧飽和度除以吸入氧濃度（FiO2）與呼吸頻率的比值 。 HACOR量表基于心率、酸中毒、意識、氧合和呼吸頻率 。
心源性肺水腫
對于心源性肺水腫患者 ， 在低氧血癥和呼吸窘迫時使用無創呼吸支持作為過渡治療 ， 同時給予緊急藥物治療（如利尿劑和血管擴張劑）；在這種臨床背景下 ， 無創呼吸支持的作用是減少呼吸功耗 ， 增加功能余氣量 ， 增強心功能 。 CPAP和面罩無創通氣在心源性肺水腫患者中經過廣泛的評估 。 一系列系統綜述表明 ， 這些方法與氣管插管風險降低和院內死亡率降低相關 。 在無休克、無緊急血運重建適應證的情況下 ， 臨床實踐指南建議在這種情況下使用CPAP或無創通氣 。 從臨床角度來看 ， 當這些患者同時出現低氧血癥和高碳酸血癥時 ， 使用無創通氣作為首選治療似乎是明智的 。