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《新英格蘭醫學雜志》最新綜述：成人急性呼吸衰竭患者的無創呼吸支持( 四 )

健康知識養生常識


COPD加重和高碳酸血癥性呼吸衰竭
在COPD加重的情況下 ， 使用面罩進行無創通氣非常有效 ， 因為它能有效降低呼吸肌負荷 ， 并抵消動態過度膨脹 。 這種方法通?？杀苊鈱⒉骞茏鳛橛行е委煟ㄈ缣瞧べ|激素、支氣管擴張劑和抗生素藥物）前的過渡 。
一系列隨機對照試驗評估了與常規氧療相比 ， 面罩無創通氣治療COPD加重的有效性 。 在這些患者中 ， 面罩無創通氣在預防插管和降低院內死亡率方面均很成功 。 因此 ， 我們強烈建議將無創通氣作為該人群的一線療法 。
拔管后
研究者已經針對以下目的 ， 對無創呼吸支持策略進行了評估：促進早期脫離有創機械通氣 ， 防止高?；颊甙喂苁?， 以及作為拔管后急性呼吸衰竭的挽救策略（圖1） 。 利用面罩無創通氣過渡 ， 使患者早期脫離有創通氣；這種脫離有創通氣的策略已經完成評估 。 這一策略在COPD患者中取得了巨大成功 ， 一項薈萃分析表明 ， 住院時間縮短 ， 死亡率降低 。
盡管滿足成功拔管的標準 ， 12%～20%的患者可能需要在拔管后1周內重新插管 。 與常規氧療相比 ， 拔管后立即應用無創通氣或高流量鼻導管已成功避免某些高危人群（如COPD患者、合并心臟病的患者或肥胖患者）的再插管 。
在拔管后出現急性呼吸衰竭的患者中 ， 應用無創呼吸支持作為挽救手段還沒有獲得很大的成功 。 在這種情況下 ， 使用面罩無創通氣與插管延遲和死亡率增加相關 。 然而 ， 這些發現可能不適用于COPD加重或心源性肺水腫患者 ， 因為挽救性無創通氣的試驗主要在肺炎患者中進行 。 最后 ， 為了監測無創通氣失敗和避免延遲再插管 ， 密切監測和頻繁的重新評估必不可少 。
術后呼吸衰竭
考慮到術后呼吸衰竭的主要原因是肺不張或肺水腫 ， 無創呼吸支持的療效極具希望 。 最近在腹部手術患者中進行的一項大型隨機試驗中 ， 與常規治療相比 ， 在術后拔管后30日內 ， 優先應用CPAP并未減少肺炎、氣管插管或死亡構成的復合結局 。 然而 ， 在11項試驗的薈萃分析中 ， 優先使用高流量鼻導管與常規氧療相比 ， 在降低插管風險方面較有效 。 然而 ， 這種益處是由高危人群（如肥胖患者）驅動的 。 CPAP和無創通氣能有效降低腹部手術后拔管后低氧血癥患者再插管和并發癥的發生率 。
無創通氣失敗和監測和識別及裝置選擇
COPD加重病例中僅有15%～20%的病例報告無創呼吸支持失敗 ， 但在急性低氧血癥型呼吸衰竭病例中這一比例高達40%～60% 。 失敗的可能性隨著呼吸衰竭的嚴重程度（圖2）和相關合并癥的增加而增加 。 對于有腦或循環功能障礙的患者 ， 應非常謹慎地決定是否使用無創方法 ， 除非可通過無創通氣逆轉功能障礙 。
無創通氣失敗已被發現是ICU中低氧血癥型呼吸衰竭患者死亡的一個獨立危險因素 。 一項試驗比較了高流量鼻導管與頭盔無創通氣試驗 ， 該試驗的二次分析發現 ， 在降低插管風險方面 ， 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低（＜35mmHg）的患者從頭盔無創通氣獲益最大 。 在PaCO2正?；蚋撸ā?5mmHg）的患者中未見這種影響 。 作者假設 ， 低PaCO2可能代表高吸氣努力 ， 并可能定義了一個患者亞組 ， 他們在自主呼吸時最有可能出現患者自殘造成肺損傷 。
雖然中等至高水平的PEEP可以通過減少肺不張和橫膈努力來降低高吸氣努力 ， 并在肺部產生更均勻的壓力傳遞 ， 但一些患者可能繼續產生胸腔內壓力大幅波動和大潮氣量 ， 這可能最終導致過度的呼吸功、耗氧、心臟超負荷或患者自殘造成肺損傷 。 延遲插管可能導致插管條件次優 ， 因為這些患者幾乎沒有生理儲備 。