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綜合征|神經指南：急性后循環缺血性卒中早期識別與評估專家共識

作者：LittleAxe
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前言
急性后循環缺血性卒中（acute posterior-circulation ischemia ， aPCI）發病率高 ， 約占所有缺血性卒中的20％-25％ ， 年發病率為18/100000 ， 是卒中患者致殘和致死的重要原因 ， 但其與急性前循環缺血性卒中相比尚未引起足夠的關注和有效的管理 。 為此 ， 在結合aPCI臨床特點、各地卒中防治的條件和國際相關研究進展與指南的基礎上 ， 湖北省腦血管病防治學會組織省內專家制定本共識 ， 旨在幫助提高基層卒中防治站、各級卒中中心急救工作者和臨床醫生對aPCI的早期識別能力 ， 更好地指導臨床治療 ， 改善患者預后 。
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急性后循環缺血性卒中早期識別與評估的現狀
2.1 aPCI的概念
后循環又稱椎-基底動脈系統 ， 由椎動脈（Vertebral artery ， VA）、基底動脈（Basilar artery ， BA）和大腦后動脈（Posterior cerebral artery ， PCA）組成 ， 主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓 。 aPCI是指因后循環血管狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成腦組織缺血性損害而導致的臨床綜合征 ， 按癥狀和持續時間分為后循環短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attacks ， TIA）和后循環梗死 。
后循環缺血（Posterior-circulation ischemia ， PCI）的臨床表現與前循環缺血（Anterior circulation ischemia ， ACI）有很大的不同 ， 其核心癥狀包括頭暈/眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難、跌倒發作、共濟失調；其他癥狀還包括：語言障礙、意識障礙、嘔吐、頭頸枕部疼痛、耳鳴、聽力損失、口周麻木、肢體麻木無力等 。 較具特異性的PCI綜合征包括：延髓內側綜合征（Dejerine綜合征）、延髓外側綜合征（Wallenberg綜合征）、延髓半側梗死、閉鎖綜合征、下腹腦橋綜合征、腦橋下內側綜合征、腦橋外側綜合征（Marie-Foix綜合征）、腦橋中部被蓋綜合征（Di Grenet綜合征）、基底動脈尖綜合征、中腦背側被蓋綜合征（Millis綜合征）、中腦腹側綜合征（Weber綜合征）、丘腦疼痛綜合征（Dejerine-Roussy綜合征）等 。
2.2 aPCI早期識別與評估的現狀
后循環卒中在早期識別中存在較高的漏診率和誤診率 。 在一項對465名卒中患者的研究中 ， 后循環卒中患者漏診率約為前循環卒中患者的2.5倍（38％ vs 16％） 。 aPCI的誤診率較高 ， 首要原因在于PCI患者臨床特征通常是非特異性的 ， 且多與ACI和類卒中重疊而極少只表現為單一的癥狀或體征 ， 單純的頭暈/眩暈、頭昏、頭痛、跌倒發作和短暫意識喪失等在急診科就診患者中很常見 ， 但大部分都不是PCI導致；其次 ， 目前廣泛用于急性缺血性腦卒中早期識別的診斷工具 ， 如美國國立衛生院卒中評分量表（The national institutes of health stroke scale ， NIHSS）和面-手臂-語言測試（Face-arm-language test ， FAST）等均側重于ACI ， 而對PCI早期識別的敏感性和特異性較差；再者 ， 臨床常用的影像學技術對于aPCI的識別也具有局限性 ， 如急診科首選影像學檢查技術CT對于aPCI的早期診斷敏感性僅為7％-42％ 。 漏診和誤診aPCI都會給患者帶來嚴重的不良后果 。 研究數據顯示初次急診就診時漏診小腦卒中可能使死亡風險增加8倍 ， 這與錯失溶栓機會、后顱窩水腫的早期手術干預、早期小梗死后再發椎基底動脈卒中等因素密切相關 。 因此 ， 尋找合適的檢查工具對aPCI進行早期評估和識別十分必要 。
03
急性后循環缺血性卒中早期識別與評估的建議
3.1 病史問診及體格檢查
3.1.1 病史問診
詳細了解患者病史 ， 包括主要的癥狀、發病經過、持續時間及伴隨癥狀等信息有助于aPCI的早期識別 。 事實上 ， 當患者主要表現為神經系統受損癥狀和體征 ， 如偏癱、失語/構音障礙或偏盲時 ， aPCI的診斷并不困難 ， 但當aPCI患者表現為孤立性頭暈/眩暈（僅表現為頭暈/眩暈 ， 而無明顯的局灶神經功能缺損定位癥狀和體征）時 ， 與良性的前庭周圍疾病表現類似 ， 早期極難識別 。 研究表明 ， aPCI中出現頭暈的患者誤診率高達三分之一 。