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綜合征|神經指南：急性后循環缺血性卒中早期識別與評估專家共識( 二 )


研究表明 ， 根據對新發頭暈的時間、誘因及其他相關癥狀的描述把新發頭暈分為急性前庭綜合征（Acute vestibular syndrome ， AVS）、觸發性前庭綜合征（Triggered episodic Vestibular syndrome ， t-EVS）、自發性前庭綜合征（Spontane-Ousepisodic vestibular syndrome ， s-EVS）三大類的分類方法可以更準確地識別后循環腦卒中患者并及時地診斷和治療更常見的外周前庭原因 。 其中 ， AVS是一組以急性起病 ， 持續性眩暈/頭暈伴惡心或嘔吐、步態不穩、眼球震顫和頭部運動為主要癥狀 ， 持續數天至數周的臨床綜合征 。 AVS患者中25％為后循環卒中 ， 盡管其常見病因為前庭周圍性疾病 ， 但卻以后循環卒中引起的急性眩暈后果最為嚴重 。
對于主要表現為頭暈/眩暈的患者 ， 除常規詢問的信息外 ， 還應該詢問患者頭暈/眩暈的起病方式、持續時間、誘發因素、伴隨癥狀、既往史、家族史等信息 。 其中 ， 患者的伴隨癥狀如有無頭痛（鑒別前庭性偏頭痛）、有無耳鳴及聽力下降（鑒別梅尼埃病和小腦前下動脈卒中）、有無復視、吞咽困難、飲水嗆咳等顱神經受損癥狀、有無共濟失調等小腦相關癥狀以及既往病史詢問如有無頭痛史、頭暈史、耳病史以及高血壓病和糖尿病等腦血管病危險因素等對于患者的鑒別診斷尤為重要 。
3.1.2 一般體格檢查
疑診為PCI的患者需要對其進行肌力、肌張力、腱反射等神經系統體格檢查 ， 顱神經、小腦和步態測試尤為重要 ， 約30％-60％的PCI患者會出現上述癥狀之一 。 常規的檢查項目包括指鼻試驗（或指下巴 ， 以避免患者戳到自己的眼睛）、跟膝脛試驗、面部運動和感覺對稱、構音障礙測試和步態測試等 ， 對于癥狀過于嚴重無法行走的患者 ， 可以要求患者在擔架上不抓側欄坐直 ， 以測試肢體共濟失調 。
3.1.3 頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗（Head impulse test ， nystagmus ， test of s skew ， HINTS）三步檢查法
HINTS三步檢查法（表1）被證明是篩查主要表現為AVS的PCI患者的有效方法 。 HINTS對腦卒中的敏感性和特異性可以分別達到98％和85％ ， 可以快速且準確地識別和鑒別PCI ， 并且對PCI的敏感性比早期MRI（發病48h內靈敏度為88％）更高 。 HINTS檢查包括頭脈沖試驗、凝視變向眼震和眼偏斜試驗 。 頭脈沖試驗（-）、凝視變向眼震（＋）及眼偏斜試驗（＋）提示中樞性病變 。 Newman-Toker等于2013年在檢查項目中增加了由耳蝸或腦干缺血引起的聽力障礙檢查 ， 即HINTS PLUS ， 提高了診斷的敏感性 。 HINTS（HINTS PLUS）包括以下幾個內容：（1）頭脈沖試驗（Headimpulse test ， HIT）：HIT試驗是在相對快速的頭部旋轉期間評估前庭-眼反射（Ves-tibulo-ocular reflex ， VOR）的有用工具 ， 有助于區分AVS是否與VOR直接通路相關 。 檢查方法：檢查者站在患者前面 ， 雙手扶住患者的頭 ， 囑患者集中注意力于檢查者的鼻子并保持頭頸部放松 ， 檢查者快速將患者頭部從中線移向一側10°-20° ， 然后使頭部迅速回到中心位置（＞120°/秒） ， 期間仔細觀察患者眼球 ， 陰性結果為患者目光始終鎖定在檢查者的鼻子上 ， 即VOR直接通路正常；陽性結果表現為矯正性掃視 ， 即眼球跟著頭部移動 ， 然后快速地回看檢查者的鼻子 ， 提示周圍病變 ， 通常是前庭神經炎 。 兩邊依次進行檢查 ， 若均為陰性 ， 則提示可能存在PCI；（2）眼震：絕大多數伴有頭暈或眩暈的小腦卒中患者都有眼震 。 醫生應首先進行自發性眼震檢查 ， 然后檢查凝視誘發性眼震 。 檢測方法：①自發性眼震：頭部保持直立和正中姿勢（不轉動或傾斜）時 ， 眼睛直視前方 ， 屏蔽視覺后觀察眼球運動約30s ， 如出現眼震 ， 則打開固視燈 ， 繼續觀察眼震強度有無變化 。 中樞性自發性眼震形式多樣（垂直、傾斜、水平等） ， 固視抑制試驗通常失??；②凝視誘發性眼震（Gaze-evoked nystagmus ， GEN）：GEN檢查時囑患者眼球由第一眼位移動至離心眼位 ， 約30°時誘發的眼震 ， 眼震快相常朝向凝視側 。 通常觀察到左凝視時左向水平眼震 ， 右凝視時右向水平眼震 ， 即為GEN陽性 。 GEN陽性高度提示中樞受損；（3）眼偏斜試驗：眼偏斜試驗敏感性并不高 ， 但其對于腦干受累的檢出特異度達98％ 。 測試方法為“交替覆蓋” ， 即患者直視檢查者的鼻子 ， 檢查者交替覆蓋患者左右眼 ， 1次/1-2s 。 存在眼偏斜的患者每次蒙眼被揭開時有垂直矯正（在一側會看到向上的矯正 ， 在另一側會看到向下的矯正）則提示PCI；（4）聽力試驗：傳統觀點認為 ， 頭暈合并聽力喪失為外周神經病變 ， 如梅尼埃病 ， 迷路炎等 。 事實上 ， 頭暈合并聽力喪失通常提示PCI 。 HINTS PLUS有助于發現小腦前下動脈卒中 ， 患者聽力障礙多存在于異常VOR側（與眼震快相相反的一側） 。