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中國糖尿病防治指南(十一)

四、糖尿病合并腦血管病山東中醫藥大學附屬醫院腎內科郭兆安
腦血管病是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變 。臨床上根據腦血管病的病理演變過程分為出血性腦血管病，如腦出血，蛛網膜下腔出血等，以及缺血性腦血管病，如短暫性腦缺血發作，腦梗死（包括栓塞性腦梗死，血栓形成性腦梗死，腔隙性腦梗死）等 。腦卒中是指一組以突然發病的，局灶性或彌漫性腦功能障礙為共同特征的腦血管疾病 。
糖尿病腦血管病的患病率高于非糖尿病人群，其中腦出血的患病率低于非糖尿病人群，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍 。據2001年中華醫學會糖尿病學分會對全國30省市近10年住院糖尿病患者并發癥的調查，糖尿病合并腦血管病者高達12.2% 。大量的病例對照和前瞻性流行病學研究表明糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發率較高，病情恢復慢 。糖尿病腦血管病嚴重損傷患者生活質量差，顯著增加醫療經費的支出，對個人、家庭和社會都是很大的負擔 。
（一）臨床表現、診斷和鑒別診斷
1、腦出血性疾患
多發生在劇烈運動，酗酒，情緒激動后 。發病突然，急劇 。經常有頭痛，出現中樞和周圍神經損傷癥狀，意識障礙的發生率較高 。發病后2～3天內可能逐漸穩定，如進行性加重，則預后較差 。
2、缺血性腦血管疾患
由于清晨血糖高，血液濃縮，而且早晨血壓也經常偏高，所以缺血性腦血管病多發生于上午4時～9時之間 。
初發病灶多較局限，所以癥狀較輕，或沒有明顯的自覺癥狀 。首發癥狀多為起床時某一肢體乏力，自主活動受限，肌力下降 ?？赡茉谳^短的時間內有明顯緩解 。
由于顱內壓多無明顯升高，故頭痛多不嚴重或不明顯 。
栓塞性腦梗死在發病機制上，影響因素上與腦血栓性腦梗死相同，發病多見于較長時間安靜少動，尤其是長期臥床的老年糖尿病患者，起病突然 。
3、診斷與鑒別診斷
因腦出血性疾患和缺血性腦血管疾患在治療上顯著不同，故鑒別診斷很重要 。除典型的臨床癥狀外，主要依靠影響學（如CT,MRI掃描等）檢查 。在發病6小時后，掃描檢查常可以明確病灶性質、位置和范圍 。2～3天后復查，可以了解病情是否穩定或進展 。
（二）治療
1）對重癥患者注意監測呼吸、循環等生命體征，保持呼吸道暢通，防止低氧血癥，積極治療病因，控制體溫升高，防治感染，注意營養支持 。
2）及時控制血壓，除特殊情況外，應使血壓保持在正常范圍內，同時也應注意在降血壓的過程中，防止竊血現象 。
3）逐步緩慢的用胰島素降低血糖 。如血糖下降過快，有誘發顱內壓升高和低血糖的危險 。
4）調節血鈉，使血鈉保持在正常范圍的低限以防止顱內壓升高和血容量增加誘發血壓升高和心力衰竭 。
5）注意及時發現和處理急性應激不全 。
6）腦梗死發病3～6小時內給予足量的L-肉堿、對酚基苯磺酸鈣及（或）溶栓治療 。在明確排除顱內出血后，可以使用重組組織型纖溶酶原激活劑（如rt-PA） 。
7）有條件時可以使用神經生長因子，神經調素 。
8）腦出血量較大或壓迫重要部位時應考慮及時手術治療 。
9）及早開展康復治療，發病超過1～3個月后的陳舊性腦卒中，任何治療均難收顯效 。
10）及時發現和處理顱內壓升高 。
（三）預防
1）必須盡可能保持血糖、血壓、血脂等和血液流變學指標、腦血管阻力、胰島素敏感度和各種血管內皮因子等均在正常范圍 。