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中國糖尿病防治指南(十一)( 二 )


2）嚴格科學地選用藥物，不是所有能降低血糖、血壓、血脂的藥物都是好藥 。例如能減低血壓和血管阻力，并使血壓的峰谷比值減低的長效轉換酶抑制劑，可以使血管意外的危險性降低65%以上，對血壓不高的患者，小劑量使用也有效，應是首選藥物 。一些他汀類藥物不僅可以降低膽固醇，也可以改善血流 。而一些降低腎血流量和（或）影響心肌的藥物如達嗪類藥物，格列本脲、噻嗪類利尿藥，促進乳酸形成的雙胍類藥物都應慎用 。
3）:抗血小板治療：使用阿司匹林對減少腦卒中和短暫性腦缺血發作的復發是有效的，可作為二級預防措施 。阿司匹林也可作為一級預防措施用于大血管疾病危險的糖尿病患者 。不適合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作為替代 。
4）調整生活方式：合理飲食、良好的運動習慣，保持理想體重，禁止大量飲酒，禁煙 。這些措施對預防糖尿病腦血管疾病有積極作用 。
五、糖尿病眼病
（一）糖尿病眼病的表現和危害
糖尿病患者眼各部位均可出現糖尿病的損傷，如角膜異常，虹膜新生血管，視神經病變等，糖尿病患者青光眼和白內障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者 。糖尿病視網膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的視網膜病變患病率隨患病時間和年齡的增長而上升 。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上的患者，幾乎都有不同程度的視網膜病變 。10歲以下患糖尿病的兒童很少發生視網膜病變，青春期后糖尿病視網膜病變危險上升 。
（二）糖尿病視網膜病變與分型
糖尿病視網膜病變依據眼底改變分為非增殖型（背景型）、增殖型和糖尿病性黃斑水腫 。非增殖型糖尿病視網膜病變是早期改變，又分為輕度、中度和重度；增殖性改變是一種進展型改變；黃斑水腫可以與上述兩型同時存在 。
非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）的早期眼底有出血點和微動脈瘤者較少，隨病情進展，出血點和微動脈瘤增多，稱為輕度NPDR；出現棉毛斑和視網膜內微血管異常時，稱為中度NPDR；進一步發展可見靜脈串珠樣改變，視網膜局部毛細血管無灌注區累及多個象限，稱為重度NPDR 。
糖尿病性黃斑水腫源于視網膜血管通透性異常，病變介于背景型和增殖型之間，在裂隙燈下用雙目顯微眼底鏡可看到黃斑區局部視網膜增厚，水腫區內有微動脈瘤，周圍有硬性滲出 。黃斑區大面積毛細血管異常導致彌漫性黃斑水腫 。病程長的患者，黃斑部可出現黃斑囊樣水腫 。
增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）的眼底特點是出現視網膜新生血管的增殖和纖維組織增生 。新生血管可以發生在視網膜任何部位，也可以發生在視盤上 。病程早期視網膜新生血管較小，伴隨的纖維增殖也較少；隨后新生血管逐漸增大，纖維組織也增多；以后新生血管逐漸退行性變，纖維血管組織沿玻璃體后皮層繼續增殖 。玻璃體對纖維血管膜的牽引和纖維血管膜的收縮以及不完全的玻璃體后脫離導致玻璃體積血與牽拉性視網膜脫離 。視網膜脫離發生在黃斑區或接近黃斑區會使患者出現視物變形 。牽拉性視網膜脫離可以造成視網膜裂孔，進而導致牽拉孔源混合性視網膜脫離，造成患者失明 。
糖尿病青光眼除個別合并原發性青光眼外，主要為視網膜新生血管發生在毛細血管無灌注區周圍，視網膜周邊部大面積無灌注區的存在，導致虹膜和房角新生血管形成，患者也可以由于新生血管性青光眼而失明 。
（三）糖尿病視網膜病變的治療
1、治療目標
最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷 。