六、糖尿病腎病山東中醫藥大學附屬醫院腎內科郭兆安
（一）糖尿病腎病的表現及分期
Mongensen將1型糖尿病腎損害分為5期，約每5年進展一期，該分期現已被臨床醫師廣泛采用 。其實，2型糖尿病腎損害過程也與此相似，只不過2型糖尿病腎損害進展比1型糖尿病快（約每3～4年進展一期），這可能與2型糖尿病多發生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高脂血癥相關 ?，F將這5期的臨床病理表現簡述如下：
1、腎小球高濾過期
此期主要表現為腎小球濾過率（GFR）增高 。如果及時糾正高血糖，GFR變化仍可逆轉 。此期病理檢查除可見腎小球肥大外，無其他器質性病變 。
2、無臨床表現的腎損害期
此期可出現間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率（UAER）正常（<20μg/min或<30mg/d），應激時（如運動）增多，超過正常值 。在此期內患者GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常 。此期病理檢查可發現（常需電鏡檢查確定）腎小球早期病變，即系膜基質輕度增寬及腎小球底膜（GBM）輕度增厚 。
3、早期糖尿病腎病期
出現持續性微量白蛋白尿（UAER持續在20～200μg/min或30～300mg/d）為此期標志，但是尿常規化驗蛋白仍陰性 。此期患者GFR大致正常 。血壓常開始升高 。病理檢查腎小球基質增寬及腎小球基底膜（GBM）增厚更明顯，小動脈壁出現玻璃樣變 。一般認為從此期起腎臟病變已不可逆 。
4、臨床糖尿病腎病期
尿常規化驗蛋白陽性即標志進入該期，此期病情進展迅速，三四年內出現大量蛋白尿（>3.5g/d）及腎病綜合征 。嚴重腎病綜合征病例常呈現大量腹水及胸腔積液，利尿治療療效差 。此期患者GFR減低，血壓明顯升高 。病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球已硬化，且伴隨出現灶性腎小管萎縮及腎間質纖維化 。
5、腎衰竭期
從出現大量蛋白尿開始，患者腎功能加速惡化直至腎衰竭 ?；颊叱霈F腎性貧血 。糖尿病腎病與多數原發性腎小球疾病不一樣，患者雖已進入腎衰竭期，可是尿蛋白量卻不減，可呈現腎病綜合征 。這將增加晚期糖尿病腎病患者腎臟替代治療的困難，因為患者更難維持營養，更易出現并發癥 。此時若作病理檢查，將只能見到晚期腎臟病變，即多數腎小球硬化、荒廢，多灶性腎小管萎縮及腎間質廣泛纖維化 。
為此，糖尿病腎病可參考如下標準進行診斷：糖尿病病史（常在6～10年以上），出現持續性微量蛋白尿（UAER達20～200μg/min或30～300mg/d），即應擬診“早期糖尿病腎病”；如果病史更長，尿蛋白陽性，甚至出現大量蛋白尿及腎病綜合征，即應考慮：“臨床糖尿病腎病”診斷 。不過，確診糖尿病腎病前必須除外其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查 。組織病理檢查如見腎小球無明顯細胞增生，僅系膜基質彌漫增寬及GBM廣泛增厚（早期需靠電鏡檢查證實），尤其出現Kimmelstiel-Wilson結節時，診斷即確立 。糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病的微血管并發癥，兩者常同時出現，因此發現糖尿病眼底病變（尤其是微血管瘤等）亦能提供支持糖尿病腎病診斷的旁證 。
（二）預防糖尿病腎病的措施
對糖尿病患者采用下列治療措施可預防糖尿病腎病的發生及進展
1、控制高血糖
從患糖尿病起即應積極治療高血糖，而且一定要嚴格達標：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血紅蛋白<6.5%，不能達標將無法有效預防糖尿病腎病的發生及進展 。控制高血糖的具體措施請參見本指南有關內容 。

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