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中國糖尿病防治指南(十二)( 二 )


2、應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）
糖尿病患者從出現微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用ACEI或ARB，因為此類藥不僅能降低高血壓，而且還能減少尿白蛋白及延緩腎損害進展 。
具體用藥時需注意：1）盡量選用長效、雙通道（腎及腎外）排泄物；
2）服藥需從小量開始，無副作用時逐漸加量，為有效減少尿白蛋白及延緩腎損害進展常需較大藥量（比降血壓劑量大），服藥時間要久（常需數年）；3）要密切觀察副作用如咳嗽、高血鉀及血清肌酐迅速增高（高于服藥前30%～50%，常出現于腎缺血時）等，必要時停藥 。但是高血鉀被糾正，腎缺血被解除且肌酐回復原有水平后，仍可重新用藥；4）雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)的患者不宜用此類藥物 。
3、控制高血壓
凡是合并高血壓的糖尿病患者都要積極控制高血壓，而且也要嚴格達標；無腎損害及尿蛋白<1.0g/d的患者，血壓應控制達<130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/d的患者，血壓應控制達<125/75mmHg ?？刂聘哐獕旱木唧w措施請參見本指南有關內容 。
4、控制高血脂
凡是并發高脂血癥的糖尿病患者都應進行調脂治療，以將血脂控制達標：TC<4.5mmol/L,LDL-C<2.6mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L.對保護靶器官而言，降低TC及LDL-C尤為重要 。治療高脂血癥的具體治療措施請參見本指南有關內容 。
（三）糖尿病腎病的治療
1、對腎病綜合征的治療
糖尿病腎病所致腎病綜合征只能對癥治療，即利尿消腫，且治療困難 。常需先靜脈滴注膠體液擴容，再靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或布美他尼等）才能獲效 。應用靜脈膠體液時要注意：
1）宜首選低分子右旋糖酐（分子量20～40kD）或羥乙基淀粉代血漿（706代血漿，分子量25～45kD），此分子量的膠體物質既能擴容又能滲透性利尿，兩者兼顧 。
2）要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過此時必須加適量胰島素入點滴瓶以幫助利用葡萄糖 。
3）若尿量少于400ml/d時，要慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性腎損害 。此外，患者必須嚴格采用低鹽飲食（食鹽3g/d） 。
如果患者水腫及體腔積液極重上述治療無效時，還可用血液凈化技術進行超濾脫水 。若患者存在血容量不足，超濾前宜適量補充膠體液，并控制好超濾速度及脫水量，以避免發生低血壓 。
2、對腎功能不全的治療
糖尿病腎病患者出現腎功能不全時應采取如下綜合治療：
（1）延緩腎損害進展：除繼續應用前述措施（服ACEI或ARB，控制高血糖、高血壓及高血脂）外，還應限制蛋白質入量 。糖尿病腎病腎功能不全患者蛋白質入量應限制到什么程度，認識尚未統一，可參考的方案是：每日進食蛋白質0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑，并保證每日熱量達125～146kJ/kg(30～35kcal/kg)以避免營養不良的發生（需密切監測患者營養指標） 。
（2）排出體內代謝毒物：采用腸胃透析治療，即服用含中藥大黃的藥物，或用含大黃的中藥煎劑保留灌腸 。
（3）維持機體內環境平衡：應注意糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；應使用紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血；并使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關腎性骨病 。
（4）對終末腎衰竭的:治療：同其他腎臟病導致終末腎衰竭一樣，只能進行腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析及腎移植 。但是，對糖尿病腎病終末腎衰竭患者開始透析要早，因為糖尿病很易繼發嚴重心、腦血管及神經病變，透析過晚將影響患者生活質量及生存率 。糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl),肌酐清除率<15～20ml/min 。