子宮肌瘤手術治療適應證及手術范圍選擇( 二 )

上述選擇術式原則選擇剔除或子宮切除。妊娠合并子宮肌瘤者,如肌瘤較小,一般不需處理,可維持至妊娠足月,如發生肌瘤紅色變性,最好先保守治療,無效時可考慮手術治療,根據具體情況決定是否終止妊娠。妊娠合并子宮肌瘤需行剖宮產者,原則上不同時處理肌瘤,除非一些帶蒂的漿膜下肌瘤可同時摘除。
3　子宮肌瘤各種手術術式的特點
子宮肌瘤剔除術的優點是創傷小、保留生殖器官、不影響生育及性生活,滿足病人的心理需求,體現了治療的人性化,但容易復發。據報道,此類手術術后約有50%的復發機會,其中約1/3患者需再次手術,復發的時間與患者的年齡、卵巢功能、前次手術的方式等因素有關,存在個體差異。此外,保留下來的子宮仍面臨著更年期功血及子宮內膜病變的風險。全子宮切除術的優點是徹底切除患病的子宮,也避免了宮頸殘端癌的發生,但卵巢血液循環可能會受到不同程度的影響,盆底支撐結構的完整性受到破壞,發生陰道穹窿脫垂的機會可能會增加。此外,切除了子宮體和宮頸,白帶量會減少,可能會影響性生活質量。次全子宮切除術保留了盆底的完整性,可避免或減少術后穹窿脫垂的發生,同時陰道結構保持完整,對患者性功能影響不大。但保留下來的宮頸可能發生病變,如宮頸殘端肌瘤、宮頸子宮內膜異位癥、宮頸殘端癌等。據報道,子宮次全切除術后宮頸殘端癌的發生率為1% ~2%,而殘端癌無論手術還是放療都很困難。筋膜內子宮切除術保留了全子宮和次全子宮切除術的優點,克服了次全子宮切除面臨的宮頸殘端癌和全子宮切除面臨的穹窿脫垂和對性生活質量影響等問題,其適應證與全子宮切除術相同。子宮切除后對女性生活質量和心理上究竟有無影響,目前說法不一。我們曾對子宮切除的病人術后進行隨訪調查,結果顯示,子宮切除對女性卵巢功能及性生活無明顯影響,患者術后生活質量不同程度改善,心理因素對機體的恢復有一定作用。
子宮次全切與子宮全切患者術后的性生活各指標變化及性生活評分差異無統計學意義。另一項研究顯示,子宮切除手術可能嚴重影響婦女的身體意象、自我價值觀、自尊和性生理功能,保留宮頸可能減少女性的性器官缺失感,保留宮頸、陰道和盆底的完整性可能有助于身體保留良好的性生活印象。因此,對子宮的去留問題應權衡利弊,需與病人充分溝通,在不影響治療的前提下,應根據病人的意愿
選擇適當的術式。
4　子宮肌瘤手術途徑的選擇
上述每一種術式都可以選擇不同的手術途徑:經腹手術、經陰道手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術,究竟選擇哪一種,需根據肌瘤大小、部位、數目、盆腔情況、有無手術史,并在病人充分知情的情況下尊重病人的選擇。
4·1　肌瘤剔除術
4·1·1　經陰道肌瘤剔除術( transvaginalmyomectomy, TVM)
　適合于帶蒂的黏膜下子宮肌瘤,瘤體突于陰道內,蒂根位置低,瘤蒂可在頸管內觸及;陰道較寬松,無盆腔粘連、子宮活動度好的肌瘤單發或小于3個漿膜下或肌壁間子宮肌瘤,不伴有卵巢病變;宮頸肌瘤如肌瘤位于宮頸陰道部者。TVM具備陰式手術微創性的優點,而相對于腹腔鏡肌瘤剔除術,TVM又有經腹手術的部分優點:即可以觸摸,減少遺漏,縫合時關閉瘤腔較確切。
4·1·2　宮腔鏡肌瘤切除　是治療黏膜下肌瘤的最佳治療方法。當肌壁間肌瘤瘤體突向宮腔超過1/2,不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略時,可選擇宮腔鏡手術。宮腔鏡手術可切除肌瘤的大小尚無定論,侵及肌層的深度是最先應考慮的因素。對于長徑>5cm、肌瘤位于肌層部分>50%的患者,宮腔鏡手術切除有一定困難。