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子宮肌瘤手術治療適應證及手術范圍選擇( 三 )


4·1·3　腹腔鏡肌瘤剔除　適應證仍未取得統一意見,與手術醫師的手術經驗關系密切 。目前認為:漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤、多發的3~4個中等大小(≤6cm)的肌壁間子宮肌瘤、直徑7~10cm的單發肌壁間子宮肌瘤適合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術 。對于直徑>10cm的肌壁間肌瘤、數量多于4個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者,腹腔鏡肌瘤剔除有一定困難 。
4·1·4　經腹肌瘤切除術( transabdominalmyomectomy,TAM)
　  適應證廣泛,適于所有年輕希望生育、具有手術指征的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和數目的限制,尤其是多發肌瘤估計其他方法難以切凈、盆腔有多次手術史、粘連較重、子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤以及各種途徑剔除術后復發的肌瘤 。
【子宮肌瘤手術治療適應證及手術范圍選擇】上述每種術式都有各自的優缺點,經陰道肌瘤剔除腹部無瘢痕,腹腔干擾小,并發癥少,但操作空間有限,難以發現盆腔的其他問題,肌瘤容易被遺漏,尤其是后壁肌瘤,操作難度大,容易造成出血和損傷,需具備良好的陰式手術技術;宮腔鏡只能切除黏膜下肌瘤,適應證有限;腹腔鏡肌瘤剔除術因沒有觸摸感,容易遺漏,靠近黏膜下時,容易進入宮腔;經腹肌瘤剔除術術野廣,觸摸感好,不容易遺漏,對靠近宮腔的肌壁間肌瘤如小心,可以避免進入宮腔,但為非微創手術 。
4·2　子宮切除途徑的選擇
4·2·1　經陰道子宮切除手術　適合于無盆腔多次手術史,盆腔無粘連及炎癥;附件無腫塊或不需探查或切除附件;個別腹部肥胖者;子宮體積不超過3個月妊娠大小;伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內科合并癥不能耐受開腹手術者;陰式途徑子宮切除術的優點同上,處理附件問題有一定難度 。術前需要評估子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量,及有無附件病變 。
4·2·2　腹腔鏡子宮切除　適合于除瘤體太大(子宮體積大于孕14周)、盆腔重度粘連、生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術禁忌不宜選擇腹腔鏡以外的病例 。具備微創手術的優點 。
4·2·3　經腹子宮切除　視野暴露好、有利于處理難度較大的手術,可以完成經陰道和腹腔鏡所不能完成的子宮切除,尤其是肌瘤剔除術后復發、疑有惡變、盆腔粘連較重者 。其缺點在于腹部創傷大,對腹腔干擾多,術后患者恢復較慢 。
4·2·4　腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)　可克服陰式手術視野窄、不利于附件處理和分離盆腔粘連的不足,又具備微創特點,但隨著腹腔鏡技術的熟練和提高, LAVH也隨之減少,逐漸被腹腔鏡子宮切除替代 。
4·3　特殊類型的肌瘤　宮頸肌瘤:如選擇剔除,腹腔鏡和經陰道較困難,經腹并發癥相對小;如選擇全子宮切除,可根據術者能否承擔此類復雜手術的能力選擇手術途徑 。宮頸殘端肌瘤因有手術史,加之此手術復雜,容易出現副損傷,故行經腹手術相對安全 。闊韌帶肌瘤:經陰道手術風險較大,多選擇腹腔鏡或開腹,依術者具體而定 。
事實上,每種途徑都有其各自的適應證,有些可能僅適合于一種途徑,當經陰道、經腹及腹腔鏡三種途徑均能完成肌瘤手術時,首選應是經陰道,其次是腹腔鏡,最后是開腹 。陰式、腹腔鏡子宮切除術均具有微創的特點,恢復快,腹腔鏡比經陰道更能清楚地了解盆腔情況,術野清晰 。然而腹腔鏡及陰式子宮切除都有一定的局限性,尤其是對于較困難的子宮切除術,經腹手術仍為明智的選擇 。誠然,選擇創傷小、恢復快的手術途徑是治療中的人性化體現,但手術途徑的選擇應根據病情及術者的技術水平個體化考慮 。如有些病例雖適合微創手術,但如術者不具備嫻熟的技術,則可使微創變成巨創 。相反的,有些不完全具備微創手術的病例,但對經驗豐富、技術嫻熟的醫生,選擇微創途徑可最大限度地減少病人創傷 。