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成像|腦小血管病影像學標志物對腦卒中影響的研究進展( 二 )

患者知識科普信號血管標志物影像學年齡缺血性磁共振間隙成像研究進展腔隙灶on加權


1.6 總CSVD評分
既往研究主要關注單個影像學標志物 ， 而這些標志物常同時存在 ， 僅研究一個標志物是片面的 。 有學者[10]考察了WMH與假定血管源性的腔隙灶以及WMH與CMB的聯合作用 ， 發現與單一影像學標志物相比 ， 兩種標志物聯合與腦卒中發生風險的關聯性更高 。 CSVD影像學標志物通常相互關聯而非單獨發生 ， 因此Staals等[11]首次提出了總CSVD評分的概念 ， 通過綜合不同的MRI特征(包括假定血管源性的腔隙灶、WMH、CMB和PVS)來評估CSVD負擔(范圍0～4分) 。
2 CSVD影像學標志物對缺血性卒中的影響
2.1 預測卒中的發生風險
諸多研究證實 ， CSVD影像學標志物均與缺血性卒中的發生與復發顯著相關 。 JAMA的研究表明 ， 無癥狀腔隙性腦梗死是腦卒中發生的獨立預測因子 ， 使卒中的發生風險較正常人高2～3倍 ， 且無論是否伴有卒中的危險因素 ， 均與其發生風險呈顯著正相關[12, 13] 。 同時 ， 腔隙灶作為腔隙性腦梗死的另一種影像學表現形式 ， 存在于約20%的老年人群和超過50%的卒中高危人群中 ， 也是卒中發生風險增加的重要影像學標志物之一[14] 。 WMH作為反映年齡、血管危險因素、缺血、炎癥等累積損傷效應的最佳指標[15] ， 也會增加卒中發生的風險 ， 與沒有或只有輕度WMH的患者相比 ， WMH負擔較重的患者發生卒中的風險將增加1倍以上 ， 且與卒中復發也有較強相關性[16] 。 近年 ， 有研究[17]認為PVS亦與卒中復發的風險升高有關 ， 在一項伴卒中高危因素參與者的研究[18]中發現 ， 較高的BG-PVS負擔(＞20 PVSs)與缺血性卒中的復發顯著相關 。 此外 ， CMB也與卒中復發風險升高有關 ， 一項Meta分析[13]結果表明 ， CMB的存在與卒中風險在總體上顯著相關 。
除單個影像學標志物外 ， 總CSVD評分在預測卒中發生與復發面亦有較大作用 ， 隨訪研究[19]發現 ， 患者總CSVD評分越高 ， 10年內發生卒中的風險將明顯升高 。
2.2 影響卒中的治療效果
CSVD影像學標志物的存在可能會影響患者的治療效果 ， 第三次國際卒中試驗(the third international stoke trial ， IST-3)[20]發現腔隙性腦梗死患者進行靜脈溶栓治療后顱內出血發生的風險較低 ， 與非腔隙性腦梗死相比 ， 前者3個月時的死亡率和顱內出血的發生率均偏低 ， 在校正基線水平的年齡、性別等因素后結果仍具有統計學意義(P＜0.001)[21] 。 WMH對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的影響還存在爭議 。 有研究[22]指出WMH的嚴重程度與靜脈溶栓治療后顱內出血無顯著相關性 ， 但部分學者[23, 24]認為WMH是患者靜脈溶栓不良預后的獨立預測因子 ， Meta分析結果[25]也證實伴有WMH的患者顱內出血發生率明顯增加 ， 不良預后的發生率也顯著升高 。 此外 ， CMB也對缺血性卒中患者的治療有較大影響 ， CMB高負荷(＞10 CMBs)患者是靜脈溶栓治療后發生顱內出血的高危人群 ， 研究[26]表明 ， 這類患者靜脈溶栓治療后死亡率較高；另一項前瞻性研究[27]考察了CMB對抗血小板治療的影響 ， 發現＞5個CMB的患者一年內缺血性卒中復發的風險較高 ， 但隨時間發展 ， 患者顱內出血的風險將在一年后逐漸超過缺血性卒中 ， 表明在缺血性卒中一年內使用抗血小板藥物對患者是有益的；另外 ， 缺血性卒中合并房顫的CMB患者接受抗凝治療后顱內出血的風險較高[28] ， 這類患者進行長期抗凝治療的安全性還存在爭議 ， 但有隊列研究[29]發現 ， CMB是此類患者抗凝治療后發生顱內出血的獨立預測因子 ， 且隨CMB負荷的增加顱內出血的風險也顯著增加 。 最近一項研究[30]表明 ， BG-PVS也可能是房顫患者長期抗凝治療后顱內出血的預測因子 ， 但這種相關性應該在更大的隊列中進行研究 。