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抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥


抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥
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抗
治療以改善患者的癥狀是慢性冠脈綜合征（CCS）管理不可或缺的一部分 。 抗心絞痛藥物改善癥狀的效果在很大程度上取決于心絞痛的潛在機制 。 常見的抗心絞痛藥物 ， 通過擴張冠脈血管和調節心肌耗氧量的決定因素來發揮抗心絞痛的作用 。 此外 ， 還可通過調節底物代謝來緩解心絞痛 。
慢性冠狀動脈綜合征患者的最佳抗心絞痛治療策略尚不明確 。 2019ESC指南建議針對患者的合并癥和血流動力學特征進行個體化選擇 。 近日 ， NatureReviewsCardiology發表的一篇綜述提出根據心絞痛的病理生理學和抗心絞痛的作用機制來選擇藥物或者藥物組合 。
抗心絞痛藥物的作用機制
心肌缺血是由冠狀動脈大血管或微血管功能障礙導致的心肌氧氣和營養供需不平衡引發的 ， 潛在的病理生理過程包括內皮功能障礙、心外膜冠狀
心肌耗氧量的主要決定因素是心率、心臟收縮力和心室壁
（1）增加冠脈或側支的血流 ， 改善氧氣供應 ， 藥物包括硝酸酯類和鈣通道阻滯劑（CCB）；
（2）通過血流動力學干預減少非缺血區域的耗氧量 ， 通過降低血壓和心率減輕竊血 ， 藥物包括CCB、β受體阻滯劑和
（3）提高心肌細胞的能量利用率 ， 減少氧氣消耗并產生更多的ATP ， 藥物包括雷諾嗪和

抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥
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圖1抗心絞痛藥物的作用機制概覽
1.舒張血管
（1）硝酸酯類藥物
硝酸酯類藥物包括硝酸甘油（GTN）、單硝酸異山梨酯（ISMN）和硝酸異山梨酯（ISDN）等 。 這類藥物可以舒張血管（增加氧氣供應） ， 降低前、后負荷（減少心肌耗氧量） ， 并能夠增加側支血流量 ， 從而緩解心絞痛癥狀 。
硝酸酯類藥物的耐受性和內皮功能障礙影響了這類藥物的使用 。 尼可地爾不受耐受性和內皮功能障礙的影響 ， 且對直徑<100μm的小動脈有效 ， 能夠緩解心絞痛癥狀 ， 降低主要冠狀動脈事件的風險 。 硝酸酯類藥物可用于CCS合并
（2）鈣通道阻滯劑
CCB分為二氫吡啶類（DHP；例如 ， 氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平等）和非二氫吡啶類（地爾硫?和
二氫吡啶類CCB可以與β受體阻滯劑聯合使用 ， 非二氫吡啶類CCB不應與β受體阻滯劑聯用 。 CCB（例如氨氯地平）是血管痙攣性心絞痛和某些形式的微血管心絞痛患者的首選治療方法 。
由于其直接的負性肌力作用 ， CCB在HFrEF患者中是禁用的 ， 但對于HFpEF患者的
2.降低心肌耗氧量
（1）β受體阻滯劑
【抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥】β受體阻滯劑的主要作用是降低心率 ， 增加舒張期時間 ， 延長冠狀動脈血流時間 ， 降低心肌耗氧量 。 β受體阻滯劑還能減少健康心肌的耗氧量 ， 減少血流重新分布 。 β受體阻滯劑可降低近期
選擇性β1受體阻滯劑或具有血管擴張作用的β受體阻滯劑 ， 如卡維地洛或奈必洛爾 ， 不僅可以治療心絞痛 ， 還可用于治療高血壓或心力衰竭 。
（2）伊伐布雷定
伊伐布雷定選擇性抑制竇房結If電流 ， 降低心率 ， 減少心肌耗氧量 ， 增加舒張期持續時間 。 基礎心率越高 ， 伊伐布雷定降低心率的作用越強 。 與非選擇性β受體阻滯劑相比 ， 伊伐布雷定不影響靜息時的冠狀動脈直徑 ， 也不會減弱運動時冠狀動脈血流量的增加 。
研究表明 ， 伊伐布雷定可減低HFrEF患者的心血管死亡率和
應避免伊伐布雷定與維拉帕米或地爾硫?聯合使用 。