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抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥( 二 )


3.調節心臟代謝
調節心臟代謝是慢性冠脈綜合征和心力衰竭的治療方法之一 。
（1）減少脂肪酸輸送
脂肪組織中的脂肪酸動員受激素和神經激素刺激（包括β-
（2）抑制線粒體脂肪酸攝取
CPT1抑制可阻止脂肪酸進入線粒體并導致
（3）抑制脂肪酸氧化
曲美他嗪是3-酮酰基輔酶A硫解酶的競爭性抑制劑 ， 可減少心肌脂肪酸利用；該藥還可改善全身胰島素敏感性 ， 調節心臟代謝 。 重要的是 ， 曲美他嗪對血流動力學沒有實質性影響 ， 因此對于因低血壓而不能耐受β受體阻滯劑或CCB的患者來說 ， 是一種治療選擇 。 目前推薦曲美他嗪作為一線治療不耐受或有癥狀患者的輔助治療選擇 。
雷諾嗪可以刺激葡萄糖氧化 ， 抑制線粒體中的脂肪酸利用；該藥可以抑制晚鈉電流（INa） ， 降低心室壁張力（減少心肌耗氧量） 。 抑制晚鈉電流也會延長QT間期 。 因此 ， 長QT綜合征患者或正在接受延長QT間期藥物治療的患者應避免使用雷諾嗪 。 雷諾嗪可減輕心絞痛癥狀并提高運動耐量 ， 而不會影響心率或血壓 。 MERLIN-TIMI36試驗數據顯示 ， 雷諾嗪可能具有抗
抗心絞痛指南針
盡管目前的指南推薦β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑作為一線治療 ， 但沒有證據表明這些藥物優于二線治療 。 基于研究證據和治療指南 ， 并考慮病理生理學、血液動力學和藥理學 ， EdoardoBertero等對伴或不伴心力衰竭的CCS患者的藥物治療提出了建議 ， 即“抗心絞痛指南針”（antianginalcompass） 。 血壓下降或心率下降被視為排除藥物滴定的條件 ， 繼續用藥會進一步降低相應的血流動力學參數 。

抗心絞痛「指南針」｜圖解穩定性冠心病臨床用藥
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圖2抗心絞痛指南針
備注：針對不同慢性冠脈綜合征患者的血流動力學狀態、左心室功能和合并癥量身定制抗心絞痛藥物治療方案 。 CCB ， 鈣通道阻滯劑；DHP ， 二氫吡啶；LAN ， 長效硝酸酯類藥物；pEF ， 左心室射血分數（LVEF）≥40%的任何情況；rEF ， 射血分數降低的心力衰竭 。
高血壓和高心率患者更容易選擇藥物 ， 可選擇CCB和β受體阻滯劑 。 HFrEF患者應優先考慮β受體阻滯劑和伊伐布雷定（竇性心律且心率≥70bpm） 。 對于低血壓或低心率的患者 ， 雷諾嗪和曲美他嗪是安全的 ， 無論患者伴或不伴HFrEF 。
除了血流動力學因素 ， 還需要考慮合并癥和特殊情況 。 在糖尿病合并CCS患者中 ， 雷諾嗪可降低
難治性心絞痛
難治性心絞痛更常見于彌漫性或重度冠狀動脈疾?。–AD）患者 ， 其血運重建通常不完全 ， 或合并阻塞性CAD之外的冠狀動脈病變 ， 例如冠脈微血管功能障礙或冠脈痙攣 。
此外 ， 介導心臟疼痛感知的神經通路缺陷可能導致難治性心絞痛 。 近年來 ， 出現了一些針對神經傳遞的治療方法 ， 例如經皮或皮下神經電刺激、脊髓刺激或者交感神經切除術等 。 總體而言 ， 慢性難治性仍是一個臨床難題 ， 但在不久的將來可能會出現新的治療方法 。
基于基因和細胞的療法以及新的介入策略的進步有望用于治療盡管接受了最佳藥物治療但仍持續出現心絞痛癥狀并且對心肌血運重建無反應或不適合進行心肌血運重建的患者 。
文獻索引：EdoardoBertero,GerdHeusch,ThomasMünzel,etal.Apathophysiologicalcompasstopersonalizeantianginaldrugtreatment.NatureReviewsCardiology.2021;18:838–852.