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腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?( 二 )

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2. 預防
（1） 無論術前培養的結果如何，在所有接受 PCNL 的患者中，常規使用抗生素可以減少 PCNL 后的膿毒血癥的發生 ，同時，該組的無石率也高于未使用抗生素的手術組。如果術前存在尿路感染，PCNL 應推遲，直至感染控制，并且尿培養為陰性。術前需至少3-5天的抗生素治療，術中應繼續使用適當的預防性或治療性抗生素方案進行治療，直至 PCNL 完成。
【 腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?】 （2）如果懷疑感染與梗阻有關，應通過合適方法及時引流（經皮腎造口術或放置支架），支架或腎造口術這兩種方法對改善結果并無顯著差異，因此，選擇腎造口術還是放置支架取決于患者的心血管穩定性和局部解剖特點。
（3）先前接受過手術治療的患者，上尿路感染的可能性仍然很高，并且盡管抗生素治療后培養陰性，但仍可能會再次爆發。針對這些患者的安全的做法是常規使用廣譜抗生素。有膿毒血癥風險的患者應避免無管化手術。
（4） 減少腎內壓的升高（目標低于 30 mmHg）是預防膿毒血癥的另一種有用措施 。使用低壓沖洗，在腎鏡和通路鞘之間留出較寬的空間以促進沖洗液的自由引流，是將腎內壓過度升高的可能性降至最低的實用步驟。負壓吸引系統的使用是一種替代方法，可以使用特殊的帶有通路鞘或專門設計的腎鏡，例如 super- miniR PCNL 系統。
（5）當懷疑感染時，應盡量減少碎石時間，并盡可能將結石碎為大粒徑。避免使用粉末化碎石和爆米花技術。然而，在手術結束時，腎盂系統內應該是“干凈”，無殘留結石或結石粉末，以盡量減少腎盂系統內殘留的感染灶。使用“Midi” 20-24f 通道，而不是較小的通道，使用超聲碎石代替激光是實現上述目標的有用步驟，盡管碎石類型和感染結果之間的顯著差異沒有被證明。
（6）如果看似常規或簡單的病例在術中升級為高風險情況（例如，發現大量的膿性物，結石似乎被“感染”、需要額外的通道、沖洗液外滲、腎盂穿孔或手術時間過長），停止手術的策略基本上應該包括充分的引流、應用廣譜抗生素和密切觀察病情。
（7）盡管培養陰性， 偶爾在手術過程中，仍會發現明顯的膿液或“看起來受感染的”尿液。這些患者的炎性標志物通常是模棱兩可的。這種情況通常是由于腎盞慢性阻塞所引起，可能不一定反映持續感染，盡管如此，還是需要進行適當的引流（支架/PCN），并且作為安全的一般原則，推遲進行 PCNL（至少一周）。然而，泌尿外科醫生有時可能會根據臨床判斷，對是否進行引流做出個性化的決定。
（8）PCNL 后預防膿毒血癥的實際措施
所有患者均要使用抗生素
治療術前診斷出的感染，直至培養陰性
即使沒有明顯的膿毒血癥，也要在術前引流受感染的系統
手術前嚴格控制糖尿病
避免殘留結石：它們可能攜帶感染
避免在高?；颊咧惺褂脽o管化 PCNL
盡量減少 PCNL時， 過度腎內壓的積累
在感染風險較高的情況下，盡量避免粉末化和爆米花碎石
二、 出血
1.PCNL 術后出血的常見風險因素
出血是 PCNL 后常見的并發癥。PCNL 后臨床上不顯著的輕微出血頻繁發生，并且在一天左右的時間內消失，無需任何進一步干預。然而，PCNL 更嚴重的出血會導致嚴重的發病率，影響血流動力學穩定性并危及生命。據報道，PCNL 后輸血率的發生率從 5% 到 18% 不等。
（1） 動脈損傷 ：與 PCNL 相關的出血可以是動脈或靜脈，后者更常見。動脈損傷可能是由于假性動脈瘤或動靜脈瘺泄漏所致，據報道發生率為 0.3-1.7% 。動脈損傷幾乎總是需要干預，而大多數靜脈損傷通過保守措施解決。