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腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?( 四 )

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Image 18.1Foley 導管即興作為填塞球囊

腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?
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Image 18.2 使用稀釋造影劑可以準確定位填塞導管
有時患者在手術后幾天會出現明顯的血尿。需要注意的是，在此期間會出現動靜脈瘺、假性動脈瘤以及繼發性出血。因此，將 48 小時或之后的所有顯著出血事件視為“動脈并發癥”更為安全，除非另有證明。CT血管造影是一種區分上述原因的非侵入性診斷技術。CT 的準確性不如選擇性血管造影。影像學的選擇應基于臨床判斷和可用性。選擇性血管造影和栓塞術是治療腎內血管損傷的一種高效技術，成功率高，實質損失最小 。
2. 預防
腎血管系統的排列方式是，分支血管在腎盞頸周圍分成小動脈和小靜脈網絡。因此，通過腎盞頸部穿刺和管道擴張會增加血管損傷的風險（圖 18.1c）。由于定位技術欠佳，而導致的更深的擴張，也會對較大的節段動脈造成損傷，從而導致大出血（圖 18.1b）。相反，穹窿血管較少，通過穹窿穿刺有利于減少出血。更重要的是，通過穹窿的穿刺總是與腎盞的長軸一致（圖 18.1a）。與腎盞一致的通路是理想的，因為除了限制已經列舉的幾種血管并發癥之外，它還可以防止實質的剪切損傷和撕裂。關于腎下盞的穿刺，穿刺角度通常是向外和向后30度。在大多數情況下，仔細閱讀軸向CT 圖像，有助于規劃進入所需腎盞的路徑和穿刺角度。使用較小尺寸的通道鞘可以降低出血風險。PCNL 的微型化版本（Mini、Ultra Mini、Super Mini 和 Micro PCNL）可能最有利于減少出血并發癥。然而，微型化 PCNL 的使用在很大程度上僅限于中小型結石 。因此，泌尿外科醫生應考慮多種因素，例如腎盞解剖結構、結石體積和器械的可用性，選擇最佳的管道/鞘管尺寸。與 PCNL 相關的出血的重要可預防的原因總結在以下：
直接穿刺腎盞頸
腎盞外的“過深穿刺”
過度擴張或用過大通道鞘
腎盞入口處的導管/鞘與盞急劇成角
在腎盞頸部使用不成比例的過大的鞘
腎盂壓力在高灌溉壓力下過度升高
過度的碎石和取石
三、 內臟損傷
腎臟位于腹部和胸部的其他臟器附近（圖 18.3）。如果不能充分認識這些器官與進入點的關系，那么這些器官有受傷的風險。據報道，PCNL 內臟損傷的總體發生率高達 12% 。其中，結腸和胸膜是最常受傷的。內臟損傷可能是由于穿刺方向錯誤或在準確到達目標盞的情況下，造成貫通傷（圖 18.4 和 18.5）。后者常伴有胸膜損傷。

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Fig. 18.3 有受傷風險的腎臟周圍的內臟

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Fig. 18.4 穿刺方向錯誤導致的內臟損傷
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Fig. 18.5 “徹頭徹尾”的內臟損傷
（一） 胸膜損傷
1.常見風險因素
胸下部和胸膜與腎臟的解剖關系使前者容易受傷，尤其是在接近腎臟上極時。pcnl上極路徑胸膜損傷的發生率可能在 3.5% 到 12.5% 之間。胸膜穿孔可能導致胸水、氣胸、血胸。延遲表現可能有肺炎和膿胸。其中，胸水是最常見的表現。在多數情況下，通路鞘可延遲 PCNL 期間胸膜損傷的全面表現，因為通路鞘充當夾板，防止液體外滲到胸膜。取出通路鞘后，沖洗液/尿液或空氣則被吸入胸膜。在極少數情況下，肺臟胸膜可能會受傷，導致支氣管胸膜瘺。
手術期間胸膜損傷的跡象可能很小。早期診斷很重要。胸痛、呼吸窘迫和受累側聽診有液體或空氣的證據應引起對胸膜可能破裂的擔憂，尤其是在“高位”穿刺時。當顯著（> 50 ml）時，臺上超聲檢查顯示肋膈角有液體。透視將顯示積液或氣胸。如果術后懷疑，胸部 X 光有助于診斷。在從麻醉中恢復之前，采用臨床和放射學評估，來排除所有上極穿刺中的胸膜損傷是安全的做法。對于進行肋上穿刺的患者，在移除腎造瘺管后，也應進行胸部 X 光檢查，因為在移除腎造瘺后，空氣或液體可能會被吸入破裂的胸膜腔。