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腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?( 六 )

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2.預防
（1）預防在腸道損傷中起最重要作用。
充分了解腎臟與內臟的解剖關系，并了解二維透視進入腎盂系統的局限性，腎盂系統具有不同程度的解剖復雜性，這一點至關重要。仔細分析與檢查術前圖像，有助于制定最佳穿刺方法與路徑。對于復雜性結石/解剖結構，具有復合圖像的增強 CT 和輸尿管導管插入術期間的逆行研究，可幫助規劃最佳手術通徑。
（2） 將穿刺點置于腋后線后方是避開結腸的最簡單步驟
因為在絕大多數情況下，結腸最常置于腋后線前方（圖 18.6）。俯臥位和仰臥位的結腸損傷發生率沒有顯著差異。

腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?
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Fig. 18.6 結腸與腋后線的關系
（3） 預防具有臨床意義的內臟損傷的關鍵步驟是避免通過內臟擴張
大多數內臟損傷是無意間穿刺所為，很可能與頻繁穿刺有關。大多數此類損傷有自限性，因為穿針本身，除了術后發熱、麻痹性腸梗阻和疼痛外可能不會導致重大后果。然而，穿針后進行擴張，通過內臟擴張，確實會造成嚴重的內臟傷害。因此，預防具有臨床意義的內臟損傷的關鍵步驟是避免通過內臟擴張，除非泌尿外科醫生絕對確信穿刺點在腎臟集合系統內是安全的。成功的跡象包括逆行注射的“亞甲藍”，藍色液體自由流動和至少在兩個維度上確認針尖的位置。偶爾在穿刺時，針尖在兩個常規視圖（0° 和 30°）上似乎位于正確的位置，而沒有“藍色液體”流動。這時能可能是針尖接近腎盞內粘膜約一毫米時，但又不在腎盞內時（正如一層紙未穿破。在這種情況下，0° 和 90° 的“雙平面”視圖有助于確認針尖的準確位置（圖 18.7）。超聲使用越來越受歡迎，以提高訪問的準確性。超聲還有助于確定腸道和其他內臟與腎臟的關系，從而最大限度地減少內臟損傷的風險。

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Fig. 18.7 使用透視 C 臂進行雙平面成像
內臟損傷引起了患者和手術團隊的極大焦慮。這種傷害可能需要復雜的干預措施、顯著增加的成本和長期的恢復。因此，對于罕見，但可能發生內臟損傷的機會，術前咨詢和知情同意很重要，尤其是在風險較高的情況下。
四、 與定位相關的并發癥
在 CROES PCNL 全球研究中，大多數患者以俯臥位進行手術。仰臥 PCNL 的普及率也在大幅增長。雖然，仰臥位更有利于減少與手術體位相關的不良事件，如氣道和呼吸窘迫、骨骼和神經損傷，但沒有令人信服的證據證實這些觀點。盡管仰臥位的手術時間更長，但報告的不同手術體位之間的并發癥發生率似乎沒有顯著差異。在鹿角型結石的亞組分析中，已注意到俯臥位的無石率高于仰臥位 。手術位置的選擇似乎是由于與患者和外科醫生相關的幾個因素，理想情況下應該保持個性化的選擇。雖然沒有發表的報告，但在定位期間，尤其是俯臥位時，麻醉患者受傷的可能性不應被低估。
五、PCNL操作失敗
在當代文獻中，報告PCNL操作失敗發生率很少見。有多種原因可能導致 PCNL 操作失敗，其中穿刺失敗很常見。在實際情況中，復雜的解剖結構，包括畸變和外科醫生的經驗，可能會導致穿刺失敗。成像方式的選擇也已被證明會影響訪問的成功率；超聲的使用已證明優于X透視，具有更高的成功率和更短的手術時間。
六、尿外滲
1.常見風險因素
（1）PCNL 后的尿外滲可能由于多種原因而發生，其中最常見的是通過尿路外滲。腎盂系統的破裂或穿孔，以及使用過度的沖洗壓力也可能導致腎臟周圍的液體外滲。在無遠端梗阻的情況下，大多數此類病例會在短時間內自發解決。如果液體外滲持續超過幾天，則必須懷疑遠端梗阻。 在這種情況下，適當的成像 (CT) ，然后插入并留置支架，通?？梢越鉀Q滲漏問題。