（2）在 PCNL 的不同階段，有幾項因素可能會導致出血。包括通道擴張和結石碎裂和取出。出血也可能作為延遲的術后事件發生?，F在已經確定通道（以及通路鞘）的大小對 PCNL 期間的出血風險有顯著影響。 18F 或更小的擴張鞘出血風險較 24-26F 擴張鞘減少四倍。相反，當管道大小從 24-26F 增加到 30F 以上時，風險幾乎增加了三倍。這項研究還認為球囊擴張器，與 Alken 擴張器相比，增加了出血風險。無論導管大小或擴張類型如何，過度擴張是 PCNL 這一階段出血的關鍵原因之一。雖然這項研究的結果強調了使用較小的管道來最大限度地減少出血的重要性，但管道大小的選擇通常由其他因素決定，包括結石大小、腎盞解剖結構、微型器械的可用性以及每個外科醫生在過去所采用的方法。一段時間。根據個人經驗建議，微型化PCNL（<18F）最適合小于2cm及更大的結石；在大多數情況下，即使是鹿角也可以使用 24F 大小的擴張鞘進行管理。 通道大小與出血的關系：
（3） 當試圖將通道鞘進入充滿結石的腎盞時，可能無法立即進至腎盞內。因此，操作者必須用力撬動通道鞘，以保證有好的角度進行碎石。這會導致腎實質出血。
（4）有時穿刺可能會損傷腎盞頸周圍的節段動脈或血管，這對控制出血更具挑戰性（圖 18.1c）。
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Fig. 18.1 腎臟通路：理想的穿刺與由于穿刺不理想導致的血管并發癥。(a) 理想穿刺 (b) 深穿刺導致大血管損傷 (c) 穿刺腎盞頸導致血管損傷
（5）如果擴張“超過”了腎盞，可能會損傷對側腎盞壁的薄壁組織，鞘與薄壁組織的急劇成角或剪切是腎盞壁的薄壁組織撕裂的重要的原因。最常見的原因是與腎盞主軸成銳角，此時，在通道鞘進入腎盞后立即急劇轉動鞘管，這會引起很高的組織撕裂風險（圖 18.2）。此外，這種角度擴張可能會導致進入腎盞方向的迷失，并且還存在因剪切而損壞鏡體的風險。
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Fig. 18.2以銳角進入腎盞時需要額外的剪切，這可能會導致腎實質撕裂
（6）PCNL 期間出血的另一個原因是用力讓通路鞘通過有一定的緊張力的腎盞頸，導致其周圍血管撕裂。狹窄的腎盞頸在增強CT圖像或逆行造影研究中很容易發現狹窄的腎盞頸，若遇盞頸狹窄時，應選擇合適的鞘大小。
（7）使用過高的流體壓力，為了在更好視覺下處理結石或結石碎片，也是粘膜出血的常見原因之一。EAU 指南建議 PCNL期間的沖洗壓力低于 30 mmHg。碎石術應盡可能輕柔地進行，以免損傷腎盞內薄壁組織。
（8）PCNL發生輕度或中度出血時，可以的通過增加沖洗流量保持可見性和輕柔操作繼續完成手術。通道鞘進一步進入腎盞系統后，可通過壓迫效應達到止血。
（9）術中使用氨甲環酸可降低PCNL術后輸血的發生率 。然而，這并不是常規實踐，而是僅限于出血過多的情況。
（10）如果出血過多和/或威脅到血流動力學穩定性，應放棄 PCNL?？梢耘R時使用尺寸合適 (16–18F) 的 Foley 導管，將球囊外的尖端切掉，制成“零尖端”填塞管（圖 18.1）。使用稀釋造影劑在透視下給球囊充氣，這樣可以正確放置和球囊充分充氣（圖 18.2）。在絕大多數情況下，出血會隨著氣球填塞而止住。幾天后（48-72 小時）可以使用具有視野更清晰的同一通道進行 PCNL。如果繼續出血，應懷疑動脈損傷，并進行緊急選擇性血管造影/栓塞術。
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