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腎盞|PCNL為何會發生嚴重并發癥及對策?( 五 )

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癥狀輕微的穩定患者，少量積液或氣胸可以通過密切觀察和抗生素治療，進行抽吸或保守治療。在這種情況下，需要進行連續放射學評估以確定病情。如果臨床表現明顯，應立即插入肋間管引流管。這些患者都應該有留置輸尿管支架和留置尿管，以使穿刺道和胸膜瘺愈合。一些建議添加抗膽堿能藥物，以減少膀胱痙攣和由此引起的通過支架的反流 。如果需要腎造口術，路徑應位于肋緣以下，避開胸膜以確保愈合和閉合瘺管。如果不可行，可以插入腎周引流管。當腎造口和肋間管都插入引流管時，應先拔除腎造口，在拔出肋間管前觀察患者以確保胸膜腔內沒有液體重新積聚。胸膜損傷的晚期表現可能表現為膿胸。在這種情況下，導管引流本身可能是不夠的，需要進一步的干預，如視頻輔助胸腔鏡檢查，去除病因。
2.預防
臟層胸膜比壁層胸膜高，隨著呼吸運動。為了盡量減少肺損傷的風險，應在患者呼氣時進行上極穿刺。壁層胸膜的下邊界從內側到外側向上彎曲。通常，在肩胛骨中線的外側和第十肋骨下方進行穿刺，以避免在上肋穿刺中刺穿臟層胸膜。可以說，避免胸膜損傷的最佳方法是保持在肋緣以下。腎臟與橫膈膜和胸腔的解剖關系使得腎上盞經常位于肋緣之上。通過（肋下）腎下盞， 并使用靈活或更細的器械進入上極， 是減少胸膜損傷的實用解決方案。高功率激光的可用性使該選項更加有效，因為使用高功率激光可以有效地破碎相對較大的結石。內窺鏡聯合逆行腎內手術 (ECIRS) 是另一種有用的替代方法，采用相同的原理來避免高穿刺率和相關并發癥 [15]。盡管與 PCNL 相比，ECIRS 的無石率可能較低，但明智地選擇此選項，為了防止嚴重并發癥是值得的。機械操作肋緣以下的腎臟上極（扭轉）作為避免上肋穿刺的措施在某些情況下可能有效。在這里，對 Gerota 筋膜進行穿刺有助于將腎臟向下移動幾厘米。在許多情況下，這種操作有助于將“本來應該”在肋上的操作轉為肋下操作。
（二） 結腸損傷
1.常見風險因素
結腸與腎臟的密切解剖關系，使前者在 PCNL 期間容易受傷。報告的發生率高達 1%。盡管結腸很少位于腎臟后面（腎后結腸），但是腎后結腸，會增加受傷的風險。據報道，腎后結腸的患病率為 0.3-11%。以前的開放性腎手術、巨結腸、嚴重腎積水和馬蹄腎常被認為是 PCNL 期間，結腸損傷的危險因素。左側結腸損傷的報告更頻繁，并且主要與腎下盞穿刺有關。這可能是由于兩側和上/下極之間腎臟與結腸的解剖關系不同。
結腸損傷的表現可能是在手術期間或手術后早期。在手術中，造影劑滲入腸道（在透視中看到）、糞便氣味或氣體的排放、糞便或食物顆粒通過 PCNL 管道而出，表明腸道穿孔。延遲表現包括腰部過度疼痛和壓痛、發燒、膿毒血癥、通過腎造口術或穿刺部位排出糞便或氣體或腎周膿腫。幾乎所有這些損傷都是腹膜后損傷。
如果在手術過程中檢測到結腸損傷，可以將通路鞘推進到結腸，并使用球囊導管進行“經皮結腸造口術”。為此可以使用大口徑 Foley 導管。應該保持對導管的溫和牽引，將結腸拉近腹壁，以便相對容易地處理可能的腸皮瘺。留置輸尿管支架也應通過逆行途徑插入。患者應接受廣譜抗生素治療，包括對厭氧菌覆蓋，并密切觀察膿毒血癥的發生。應該讓腸道休息，并開始腸外營養支持。絕大多數結腸損傷可以通過這種保守措施得到控制，因為它們無需手術修復即可愈合 。偶爾結腸損傷晚期出現膿毒血癥和膿腫形成，需要引流，然后延期進行結腸修復。其他內臟的損傷非常罕見，可能需要根據具體情況制定個性化的治療計劃。