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治療|腦靜脈竇血栓形成預后評估的影像學研究進展

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治療|腦靜脈竇血栓形成預后評估的影像學研究進展
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腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis ， CVST)是一種少見但并發癥較嚴重的顱內靜脈系統疾病[1, 2] ， 發病率為3～4/100萬[3] ， 多見于50歲以下人群 ， 包括口服避孕藥的女性、孕婦等 ， 男女比例約為2∶3[4] ， 多以亞急性起病[5] 。 CVST病因復雜 ， 并且臨床表現多無特異性 ， 盡管多種影像學檢查的聯合應用使其早期確診率有所提高 ， 但在治療方式的選擇及預后管理方面并無明顯改善 ， 仍有約12%的患者預后較差[6]；此外 ， 抗凝、靜脈溶栓、血管內介入等多種治療手段的出現 ， 使個體化治療成為臨床急需解決的難題 ， 研究表明多種影像學檢查可以評估腦實質病變、再通及側支循環[2,4,6, 7, 8] ， 為臨床精準治療及預后管理提供幫助 。
目前國內外關于CVST的影像學研究主要集中在對疾病的診斷方面 ， 而通過影像學檢查評估CVST預后的相關研究較少 。 因此 ， 本文對此進行綜述 。
1 CVST預后的影響因素
國際腦靜脈/靜脈竇血栓試驗(international study on cerebral venous and dural sinuses thrombosis ， ISCVT)[9]對624例患者的研究表明深靜脈血栓形成、顱內出血[10]、新病灶形成或舊病灶的惡化等是CVST預后不良的因素；Kowoll等[11]提出腦實質病變產生的占位效應是CVST預后不良的主要危險因素；Farrag等[12]對21例患者的前瞻性研究提出靜脈竇血栓的再通程度及側支循環越差 ， 患者頭痛的比例越高 ， 持續的時間越長 ， 發作的次數越多；Rezoagli等[6]對508例患者的回顧性研究發現大部分患者在最初幾個月內即發生再通 ， 且部分或完全再通與良好的預后獨立相關 。 因此 ， 筆者認為腦實質病變、再通及側支形成與CVST的預后相關 ， 且這些征象均可通過影像學檢查進行診斷及評估 。
2 CVST預后的影像學評估
2013年CVST診治中國專家共識提出：①內科治療后病程持續進展或有血栓擴大跡象、臨床癥狀提示復發的CVST患者 ， 應早期隨訪并行CT靜脈成像(CT venography ， CTV)或磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance venography ， MRV)檢查(I類 ， C級證據)；②病情穩定的CVST患者 ， 應在確診3～6個月后復查CTV或MRV ， 以評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況(Ⅱa類 ， C級證據)[13] 。 近期研究發現 ， 擴散加權成像(diffusion-weighted imaging ， DWI)和磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging ， SWI)也可用于CVST的隨訪及預后評估[3,14, 15, 16] 。 筆者將從以下幾個方面闡述影像學檢查在CVST預后評估中的應用 。
2.1 腦實質病變
CVST繼發的腦實質病變包括腦水腫、靜脈性腦梗死及腦出血 。 一方面顱內靜脈壓力升高 ， 引流的側支通路不足導致腦組織水腫；如果靜脈壓力持續升高則會進一步加重腦組織水腫 ， 腦灌注繼續減少 ， 最終發展為靜脈性腦梗死 。 另一方面靜脈壓力增高 ， 靜脈瘀滯 ， 血腦屏障破壞 ， 紅細胞滲出形成瘀點狀出血 ， 最終可發展為顱內出血 。 如果在腦水腫或顱內出血之前建立充分的側支通路或發生再通 ， 則腦實質病變可能部分或完全恢復[17] 。
2.1.1 CT
CT對CVST腦實質病變的檢出可分為三類：①靜脈性腦梗死：見于10%～50%的患者 ， 包括出血性(多灶出血、硬膜下及蛛網膜下腔出血等)及非出血性靜脈腦梗死 。 腦深靜脈系統血栓形成常導致雙側丘腦非出血性梗死 。 ②彌漫性腦腫脹及裂隙樣腦室：特異性不高 ， 常繼發于靜脈瘀滯 ， 平掃CT表現為腦實質彌漫分布的低密度 ， 可伴有占位效應 ， 導致腦室變小 。 ③局灶狀強化：是CT增強掃描的常見征象之一 ， 提示梗死灶的異常灌注[18] 。 CT對顱內出血顯示敏感 ， 但對梗死及水腫的顯示均無MRI敏感 。